（二）沟通的层次
人与人之间的沟通，需要在一个合适的水平上才容易成功，这个水平就是沟通的层次。临终关怀工作人员只有明确沟通的层次及各层次的特点，才能在具体的沟通情境中选择合适的层次与晚期病人及其家属进行沟通，从而提高沟通的有效性。沟通的层次可按沟通的对象及沟通的深度进行分类。
1.按沟通的对象分类
按沟通对象的不同，可以将沟通分为下列5个层次： （1）个体内部的沟通（intrapersonalcommunication）个体内部的沟通是一种发生在个体内部的沟通形式。该层次的沟通也被称为自我交谈、自我言语表现、自我指导、内心思考及内心对话等。个体的思想可以强烈地影响其感知觉、行为和自我概念。如临终关怀护士在走进病人房间看到病人时想“他看上去不太舒服，我应向他表示关心”。这个过程就是个体内部的沟通。
临终关怀机构的工作人员和晚期病人可以使用个体内部的沟通来发展自我意识及正性的自我概念，从而提高适当的自我表达能力。
（2）人际沟通（interpersonalcommunication）
人际沟通是护士与他人之间一对一的相互作用，通常是一种面对面的沟通。人际沟通是临终关怀情境中最常使用的沟通层次，具有临终关怀实践的中心地位。人际沟通发生在社会环境中，它包括所有的用于给予和接收信息意义的符号和线索。有意义的人际沟通可以交流观点、解决问题、表达感觉、作决策、实现目标、促进团队建设以及个人的成长。通过人际沟通，临终关怀机构中的医生、护士以及其他团队成员与晚期病人、家庭成员相互作用，共同为晚期病人的舒适生活和临终安宁作贡献。
（3）跨个体沟通（transpersonalcommunication）跨个体沟通是发生在个人精神领域内的相互作用。许多人利用祈祷、冥想、引导性的反映、宗教仪式或其他手段与他们的“理想物”进行沟通。重视人的精神世界的临终关怀工作人员常常用这种形式与晚期病人或自己进行沟通。国外有研究发现冥想性的祈祷和沉默性的祈祷是临终关怀工作人员用于照顾自己和晚期病人的有效方法。
（4）小组沟通（groupcommunication）
数量较少的个体在一起所发生的相互作用称为小组沟通。这种类型的沟通通常以目标为导向，具有动态性特点。在临终关怀机构中工作人员有时针对一组晚期病人进行信息交流时需要应用小组沟通理论。
（5）公共沟通（publiccommunication）
公共沟通是与大批听众或一群人之间的相互作用。如临终关怀机构的工作人员做学术报告、组织课堂学生讨论、专题讲座等采用的沟通方法就属于公共沟通。公共沟通需要特殊的技巧，如目光的接触、身体的姿势、手势、声音及使用中介材料，以有效地进行信息沟通。有效的公共沟通有助于增加听众的信息量，如与健康、疾病、死亡相关的知识、健康问题以及临终关怀专业的其他问题等。
2.按沟通的深度分类
根据沟通的深度，可以将沟通分为下列5个层次：
（1）陈词滥调性沟通（clichéconversation）
陈词滥调性沟通也称为一般性沟通。这一层次的沟通是双方信任程度和参与程度最低的沟通。沟通双方只使用一些表面的、肤浅的、社会应酬性话题，如谈论天气或问候类的话语，不涉及个人问题。这一层次的沟通往往出现在人们认为相互关系不可能超越一般水平时。当临终关怀护士第一次与病人见面时，可以短时间地使用这一层次的沟通，一方面可以迅速消除初次见面时的拘束和尴尬，另一方面也可以使病人体会到交往的安全性。一个具有高超沟通技巧的临终关怀工作人员会在短暂使用一般性沟通后，尽快引导交谈向较深的、更有意义的层次转移。
（2）陈述事实的沟通（factreporting）
陈述事实的沟通也称为事务性沟通，只简单地陈述一个人的实际情况。如“我叫××，今年30岁，是你的责任护士”。陈述事实的沟通是一种纯工作性质的沟通。陈述事实的沟通对于临终关怀医生和护士了解晚期病人的基本情况非常必要。但是由于处在这一层次沟通时，病人没有向医生或护士传递任何感觉或需要，因此，医生或护士不可能对晚期病人有深入的了解。只有当晚期病人感觉到医生或护士可以信赖的时候，沟通才可能向较深的层次发展。
（3）分享个人的观点和判断（sharedpersonalideasandjudgments）分享个人的观点和判断，也就是分享性沟通。这是一种除了沟通信息，还交流个人的观点和判断的沟通层次。这种层次的沟通是建立在彼此间有一定信任感的基础上，希望将自己的观点及判断表达出来并与对方分享，以达到相互理解的目的。这一层次的沟通是治疗性相互作用的开始。
（4）分享情感的沟通（sharedfeelings）
分享情感的沟通也称为情感性沟通。由于人都有自我保护的意识，因此，在对他人产生真正的信任之前，相互分享情感是比较困难的。通常是交往时间长、信任程度高的人才会表达及分享彼此的感觉、情感或愿望。当一个人向另一个人表达情感时，实际上是在展示他的信任，并且表示彼此间的关系已经达到了一定的深度。
（5）沟通的高峰（peakcommunication）
沟通的高峰也被称为共鸣性沟通，是人与人之间的一种短暂的、高度一致性的感觉。达到这种沟通层次时，有时沟通双方不需要任何语言就能够完全理解对方的体验和感受，也能理解对方希望表达的含义。这一层次的沟通是双方信任程度及参与程度最高的。
三、沟通方式和影响沟通的因素
（一）沟通方式
沟通有两种形式，即语言性沟通和非语言性沟通。在临终关怀实践中，工作人员特别是护士常常需要应用适当的沟通技巧去收集晚期病人生理、心理、精神、社会文化等多层面的健康资料，以此为依据制订临终关怀计划，与晚期病人及其家属建立和发展良好的人际关系。在临终关怀工作人员与晚期病人及其家属的沟通过程中，各种类型的沟通形式都可能用到，甚至会在同一时间内使用几种类型的沟通方式，临终关怀团队成员特别是护士应根据当时的情景选择适当的沟通形式与晚期病人进行沟通，以提高沟通的有效性，从而提高临终关怀服务质量。
1.语言性沟通
自从人类产生语言后，语言性沟通就成了人类社会交往中不可缺少的组成部分。临终关怀团队成员特别是护士在收集病人的健康史，介绍住院规则和住院环境，实施治疗、护理措施，对病人及家属做健康教育等护理过程中，必须使用语言与晚期病人进行沟通。
（1）语言性沟通的定义
使用语言、文字或符号进行的沟通称为语言性沟通（verbalcommunication）。语言是把思想组织起来成为有意义的符号的工具和手段。只有当信息发出者和信息接收者清晰地理解了信息的内容时，语言性沟通才是有效的。
（2）语言性沟通的类型
1）书面语言（writinglanguage）
以文字及符号作为传递信息的工具的交流方式，如报告、信件、文件、书本、报纸等。书面沟通不受时空限制，具有标准性及权威性，便于保存，方便查阅或核对等特点。
2）口头语言（orallanguage）
以言语作为传递信息的工具，包括交谈、演讲、汇报、电话、讨论等形式。
（3）使用语言性沟通时应注意的问题
为了提高语言沟通的有效性，临终关怀工作人员需要注意下列几个问题：
1）选择合适的词语（vocabulary）
如果信息接收者不能够明白信息发出者所发出的信息的含义，沟通就是无效的。在临终关怀机构中，会有许多医学、心理学行为科学的术语，如果工作人员在与晚期病人沟通时经常使用这些术语，晚期病人会很难理解我们要传递的信息。因此，工作人员尤其是护士应选择合适的、晚期病人能理解的词语与病人进行沟通，避免使用晚期病人及其家属不易理解的医学术语和医院常用的省略语与其沟通。
2）选择合适的语速（pacing）
使用语言性沟通时，如果能以适当的速度表达信息内容，就更容易获得成功。工作人员应该用足以清晰阐明信息内容的速度与服务对象交谈。快速的谈话，使用尴尬的停顿，或者缓慢的并且过于审慎的交谈可能会传递非故意的信息。长时间的停顿以及迅速地转变话题可能会使晚期病人形成一种对其隐瞒了事实的印象。
但是如果要强调某个方面，需要给晚期病人一定时间去消化和理解所表达的内容时，还是可以使用停顿。
人们一般在说话前就想好了用何种方式来进行沟通。从聆听者那里寻找能够暗示混淆或误解的非语言的信息，同样也是调整语速的方法。直接询问聆听者传递信息的速度是否太快或太慢，可以帮助工作人员确定所用的语速是否是合适的。
3）选择合适的语调和声调（intonation）
说话者的语调和声调可以影响信息的含义进而影响沟通的效果。即使是一个简单问题的陈述，凭借语调也可以表达热情、关心、愤怒、牵挂或漠不关心等情感。甚至是同样的语言，如果采用不同的语调和声调，沟通的效果也是截然不同的。情绪可以直接影响说话的语调。因此，工作人员在与晚期病人沟通时，必须意识到自己的语调，避免发出一些本不想发出的信息。同时还要注意及时调整自己的情绪状态，避免由于情绪不佳而影响说话的语调，给晚期病人造成不应有的心理伤害。
4）保证语言的清晰和简洁（clarity&；brevity）
有效的沟通应该是简洁的和直接的。使用的词汇越少，越不容易引起混淆。下列方法可以使语言更加清晰：说话时适当放慢语速，清晰地发音，适当举一些能够帮助理解的例子。此外，多次重复信息的重要部分也可以保证沟通的清晰度。语言的简洁可以通过使用能直接表达观点的简短陈述句和简要词语来实现。如“你哪儿疼”这句话就比“我希望你能向我描述一下你不适的位置”好得多。
5）适时使用幽默（humor）
幽默使人发笑。笑可以帮助晚期病人减轻与压力有关的紧张和疼痛，可以增加临终关怀机构的工作人员为晚期病人提供情感支持的有效性，以及使临终关怀服务过程更具人性化。据研究显示幽默能够刺激机体产生儿茶酚胺，从而提高病人对疼痛的耐受性，减轻焦虑，使呼吸道通畅，增加新陈代谢等。临终关怀机构的工作人员恰当地使用幽默，可以帮助晚期病人释放其情绪上的紧张感，从而减轻由于疾病所产生的压力。临终关怀机构的工作人员在与病人的交谈时，可以通过讲笑话、分享有趣的事件或情景、使用双关语等方式恰当地使用幽默。尽管幽默不应该是沟通的唯一手段，然而它可以有效地帮助病人更开放、更真诚地与临终关怀机构的工作人员合作。
6）时间的选择及话题的相关性（timing&；relevance）时间的选择在沟通中是十分重要的，有时一个清楚的信息，如果时间选择得不当也可能阻碍有效的沟通。例如，晚期病人正经受着非常严重的疼痛或情感上的痛苦，此时临终关怀护士就不应对其进行常规的健康教育。临终关怀机构的工作人员必须正确选择与晚期病人交流的适宜时间。通常与晚期病人相互作用的最佳时间是其表示出对沟通感兴趣的时候。临终关怀机构的工作人员可以通过使用简单的诸如“你愿不愿意谈论一下你的疼痛问题”的问话来确定合适的相互作用的时间。此外，如果信息与目前病人所处的情境具有相关性或对目前的情境非常重要时，沟通会更有效。
2.非语言性沟通
在日常交流过程中，人们所采用的沟通形式大约有60%~70%是非语言性沟通形式。许多研究证实，在沟通过程中非语言信息较语言信息占有更大的比重。通常情况下，非语言性沟通方式比语言性沟通方式更有效。由于一个人有时很难控制自己的非语言反应，因此一般认为非语言性沟通是一个人真实感情的准确流露。
研究显示：如果语言信息与非语言信息不一致时，人们会比较相信后者。如当护士问晚期病人“您怎么样”，病人回答“没什么，我很好”时，护士还要看他的“非语言信息”如何，再判定病人是否真的很好。同样的语言信息，由于伴随的非语言信息不同，我们对它的判断会截然不同。如果晚期病人虽说“很好”，表情却是眉头紧蹙，面色凝重，语调显得有气无力，那么护士就可以从非语言表现上判断该病人有问题，并且需要医生和护士的关心和帮助。口头说的“很好”，并不是真的很好；如果这位病人说“很好”时，显得非常舒适安详，护士当然就可以放心，也会相信他说的“很好”是真的很好。由此可见，了解非语言性沟通的定义、特点及类型，并能恰当地运用非语言性沟通对提高沟通的有效性具有重要的意义。