一、新型农村合作医疗制度的试点与发展
新中国成立以后，中国农村卫生事业得到了快速发展。以县乡村三级卫生服务网络为载体，以赤脚医生队伍为依托，以合作医疗制度为保障的农村卫生模式取得了举世瞩目的成绩，被誉为世界卫生领域的中国经验。改革以来，尽管我们的卫生改革取得了一定成绩，由于各种因素制约，农村卫生出现了不少值得注意的问题。尤其是合作医疗制度基本瓦解，绝大多数农民成为自费医疗群体，卫生不公平现象日益突出，农村卫生出现了总体资源不足且利用效率下降，医疗费用急剧上升卫生公平性下降等诸多严重问题，制约了人人享有卫生保健目标的实现，影响了全面建设小康社会和和谐社会的进程。
为了解决农民看病难等一系列问题，国家采取了很多措施。2002年10月，中共中央、国务院作出《关于进一步加强农村卫生工作的决定》。这是新中国第一个关于农村卫生问题的中央文件，确定了农村卫生工作的目标、重点和主要措施。文件明确提出建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度，各地要先行试点，总结经验，逐步推广，到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民。政府对农村合作医疗和医疗救助给予支持。从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元。其余省份确定本省的补助标准。
根据《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，国家从2003年起进行建立新型农村合作医疗制度的试点工作。截止到2003年9月，西部12个省（自治区、直辖市）和中部9个省的试点县（市）参加新型农村合作医疗的农民为4351万人，占其农村人口的74%。国务院确定将浙江、湖北、云南和吉林四个省作为试点，并在其中各选取1个县作为全国的试点来抓。随着新型农村合作医疗试点工作的陆续展开，为积极稳妥、扎扎实实地做好试点工作，国务院新型农村合作医疗部际联席会议进行了广泛深入的调研，听取了浙江、湖北、云南和吉林四个试点省的情况汇报，召开了专家座谈会，研究拟定了《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》，进一步明确了新型农村合作医疗的性质（互助共济）、原则（坚持自愿参加）、重点（大病统筹）和基金管理等问题。2003年12月，吴仪副总理在国务院新型农村合作医疗部际联席会议上提出“扎扎实实做好新型农村合作医疗试点工作”的要求。这次会议总结了前期试点工作，要求各地结合实际制订试点方案，下发了《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》，指导下一步的试点工作。
2004年10月，召开了全国新型农村合作医疗试点工作会议。截止到2004年6月30日，全国已有30个省、自治区、直辖市先后启动了310个县（市）的新型农村合作医疗试点，覆盖农业人口9504万人，实际参加新型农村合作医疗的农民6899万人，参合率为72.6%。其中，中西部22个省（直辖市、自治区）启动了233个试点县（市），覆盖农业人口6331万人，实际参加人数为4524万人，参合率为71.5%。全国共筹集资金30.21亿元，其中，各级财政补助15.01亿元，农民个人缴费10.88亿元，集体和其他渠道支持4.32亿元。中西部地区共筹集资金14.71亿元，其中农民个人缴费5.13亿元，中央财政补助3.93亿元，地方财政补助5.04亿元，其他渠道支持6188万元。一年多来的试点工作取得了初步成效。吴仪出席全国新型农村合作医疗试点工作会议并强调要实事求是地认真总结成绩和经验，充分认识存在的问题，把思想统一到中央的要求上来，进一步在实践中合理调整试点工作方案，完善试点的配套政策和措施，积极稳妥地扩大试点，为全面建立新型农村合作医疗制度打下坚实的基础。
根据会议要求，新型农村合作医疗制度试点逐步扩大。到2005年9月，新型农村合作医疗试点在全国21%的县（市、区）顺利推进，有1.63亿农民参加。为了进一步推进新型农村合作医疗制度的健康发展，2005年9月全国新型农村合作医疗试点工作会议在南昌召开。吴仪在会议上强调要切实贯彻落实近期国务院关于加快建立新型农村合作医疗制度的部署和要求，加大力度，加快进度，突破难点，积极推进新型农村合作医疗制度健康发展。2006～2007年要将试点县（市、区）覆盖面分别扩大到40%、60%左右。同时加大政府对新型农村合作医疗制度的财政支持力度。从2006年起，中央财政对中西部地区参加合作医疗农民的补助提高到每年人均20元，地方财政也相应提高补助标准，同时将中西部农业人口占多数的市辖区和东部部分省份困难地区的县（市）纳入中央财政补助范围。
2006年年初，根据国务院第101次常务会议和2005年全国新型农村合作医疗试点工作会议精神，卫生部、国家发展改革委、民政部、财政部、农业部、国家食品药品监管局、国家中医药局联合发布《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》（卫农卫发[2006]13号），决定从2006年起，将调整相关政策，加大力度，加快进度，扩大新型农村合作医疗试点。2006年，使全国试点县（市、区）数量达到全国县（市、区）总数的40%左右；2007年扩大到60%左右；2008年在全国基本推行；2010年实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民的目标。2006年新型农村合作医疗试点明显加快。截止到2006年3月31日，全国开展试点的县（市、区）达到1369个，占全国应开展合作医疗县（市、区）总数的47.8%；覆盖农业人口为4.74亿人，占全国农业户口总人数的53%；参加合作医疗的人口为3.74亿人，参合率为79.06%；不含中央财政补助在内的筹资总额为87.99亿元，其中来源于地方财政34.93亿元，个人缴费48.11亿元。目前新型农村合作医疗发展的数量已经达到了计划目标。
推进新型农村合作医疗建设工作是党和国家近年来农村工作的一个重点，也是社会主义新农村建设的重要内容。中央和国务院十分重视新型农村合作医疗试点工作。每年召开的新型农村合作工作会议，事实上都是对这项工作的年度评估，根据会议精神出台的有关政策和文件对这项工作的不断推进发挥了很好的指导作用。
二、新型农村合作医疗制度的主要特点
根据2002年10月《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（以下简称《决定》）和2003年1月卫生部、财政部和农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（以下简称《意见》）的规定，新型农村合作医疗在筹资机制、资金管理、组织体系、监督管理等方面具有六个特点。
1.筹资机制相对完善，明确了个人、集体、政府的筹资责任，加大了政府的支持力度。
传统合作医疗遭受挫折的重要原因之一，是没有明确筹资标准以及筹资方法。传统合作医疗虽然也采取个人、集体、政府多方筹资的筹资机制，但政府补助资金方面没有明确的标准和具体的实施办法，所以，各级地方政府的资金一般难以落实到位。集体经济原来是合作医疗的主要筹资来源，但农村实行家庭联产承包责任制后，其所能提供的补助资金变得十分有限。结果，合作医疗只能以农民筹资为主，从而影响了农民个人缴费的积极性。而新型农村合作医疗在个人、集体、政府的筹资标准以及筹资方法上有明确的规定，尤其是明确了政府对农民的补助标准，制订了各级政府补助资金的拨付程序，一定程度上保证了政府补助资金的落实到位，使农村合作医疗制度获得了财政保障，农民个人缴费有了一定的激励。政府对参合农民的补助，也反映出政府的卫生补助重点从供方转向需方。政府对需方的补助，有利于促进农民对医疗卫生的利用，同时也为医疗机构带来收益。
2.突出了以大病统筹为主，共济抗风险能力提高。
传统合作医疗采取的是预防保健与门诊医疗相结合，仅在有条件的地方实行住院合作医疗保险的补偿模式。由于筹资区域小、筹资水平低，这种补偿模式帮助农民抵御大病经济风险的能力很低。而新型农村合作医疗制度以保“大病”为主，提高了农民抵御大病经济风险的能力，对有效解决农民因病致贫、返贫问题具有重要作用。
3.提高了统筹层次，扩大了统筹范围，增强了合作医疗的抗风险能力。
传统合作医疗制度以乡村为单位统筹合作医疗基金。因为乡村人数少，不能形成具有经济规模的参合人群，筹资水平低，农民看病所支付的医药费用不能通过合作医疗制度得到较多减免，所以，农民抵御疾病风险的能力较低。新型合作医疗制度以县为统筹单位，扩大了统筹范围，增加了参合人数，提高了合作医疗基金规模，增强了合作医疗的抗风险能力。
4.提高了管理层次，加大了政府的管理责任。
传统合作医疗实行由乡村管理的办法，而新型农村合作医疗的管理机构设在县及县以上行政部门，管理层次有所提高。并且，经办机构及监督管理机构由政府组建，管理经费由地方政府承担，不得挤占、挪用合作医疗基金。新型农村合作医疗被规定为政府公共事务管理的职责之一。
5.强调农民自愿参加的原则以及农民知情、参与监管的权力。
新型农村合作医疗制度与社会保障制度不同，是建立在农民自愿参加基础上的医疗互助共济制度，因此，强调农民自愿参加的原则。新型农村合作医疗制度还通过吸收农民代表参加管理委员会及监管委员会、经办机构定期公开报销制度及其运行情况等方法，赋予农民知情、参与监管的权力。
6.同步建立医疗救助制度，强调合作医疗制度医疗救助制度之间的有机联系，帮助贫困农民参加并享受合作医疗。
三、新型农村合作医疗制度的成效
1.新型农村合作医疗的组织体系与制度框架已基本形成。
新型农村合作医疗目前形成了包括合作医疗管理和监督、医疗服务提供和贫困医疗救助的新型农村合作医疗的组织体系；建立了新型农村合作医疗实施办法以及基金管理、财会制度、审计监督、定期公示等一系列管理制度，并在试点中不断完善。这为新型农村合作医疗制度化、规范化、法制化管理奠定了基础。
严格的基金监管制度，保证了合作医疗基金的安全运行。根据“专户储存、专户管理”、“收支分离、管用分离”的原则，采取封闭式的基金管理制度，并建立了包括行政监管、财政监管、审计监管和民主监督在内的监管体系和制度，有效发挥了保证资金安全运行的作用。
2.试点地区农民参合水平总体较高，新型农村合作医疗制度得到大多数农民的支持。
新型农村合作医疗试点工作开始以来，试点地区农民参合水平总体较高。2005年试点地区农民参合率达到75.7%，部分地区已达到90%。五保户人口参合率高达88%，贫困人口以及特困人口的参合率约70%。新型农村合作医疗制度覆盖了试点地区大多数农村居民及贫困农民，有助于缓解农民“因病致贫、返贫”问题。试点地区农民参合水平高，一方面是因为各级政府做了大量的工作；另一方面是因为农民对新型农村合作医疗制度的认识有所提高。对5个试点县（市）的农户调查，在有效样本中，95.8%的农户认为“新农合”对自己有益，只有2.9%的农户明确认为没有好处，1.3%的农户不清楚新型农村合作医疗对农民是否有好处。约1/3的农户认为参加“新农合”能减轻医药费负担，1/3的农户认为参加“新农合”能减轻大病医药费，1/5的农户认为参加“新农合”能获得政府集体补助。95.7%的参合农民表示将继续参合，未参加“新农合”的农户中，51.3%的农户明确表示下年度参加。农民参合积极性较高，说明新型农村合作医疗制度得到了大多数农民的支持。
3.试点地区参合农民受益范围有所扩大，医药费用负担有所减轻。
实施新型农村合作医疗制度以来，随着基金规模的扩大和管理办法的不断完善，试点地区普遍降低了起付线，提高了补偿比例和最高补偿金额。实施方案的调整扩大了参合农民的受益范围，提高了参合农民的受益程度。2005年试点地区农民获得住院补偿、门诊补偿的人次比2004年分别增加了14.7%和7.5%，人均住院补偿费用和人均门诊补偿费用分别比2004年增加了12.6%和3.9%。虽然医疗服务价格也在上浮，但合作医疗对参合农民医药费用负担的减轻还是有效果的。对5个试点县（市）的农户调查，在有效样本中，27.6%的农户回答参合后医药费有所减少，58.9%的农户回答没有变化，只有13.5%的农户回答医药费有所增加。在这些地区，新型农村合作医疗制度使27.3%的农户减少了医药费用。据调查资料，开展新型农村合作医疗试点之后，参合农民与未参合农民相比，平均门诊费用有一定程度减少，平均自负住院医疗费用有所下降。
4.试点地区参合农民抵御大病经济风险的能力得到增强。
新型农村合作医疗基金的3/4用于住院费用补偿，充分体现了新型农村合作医疗制度是“以大病统筹为主”，重点缓解农民“因病致贫、返贫”的互助共济制度这一宗旨。通过几年的试点，次均住院补偿费用已接近农民人均纯收入的1/4，西部和中部地区的这个比例更高，分别是28%和26%。合作医疗对住院费用的补偿，使参合农民抵御大病经济风险的能力得到了一定程度的增强。调查资料显示，在不考虑平均医疗服务价格和利用水平差异的前提下，通过合作医疗对住院费用的补偿使可能因为支付住院费用而沦为贫困户的参合农民家庭减少了12%。这说明新型农村合作医疗对缓解农民“因病致贫”起到了一定的作用。
5.促进了卫生服务设施利用水平的提高和农村医疗资源的有效利用，为农村医疗机构的发展提供了机会。
根据调查资料，实施新型合作医疗制度之后，参合农民与不参合农民相比，就诊次数有一定提高，未就诊次数下降。同时，参合农民的住院率高于不参合农民，参合农民的未住院率低于不参合农民。这说明参合农民提高了对卫生服务的利用量，促进了农村卫生资源利用程度的提高。对大多数试点地区对基层医疗机构设置了低于高级别医疗机构的起付线和高于高级别医疗机构的补偿比例，这对促进参合农民到基层医疗机构就诊起到了积极作用。随着试点地区降低起付线和提高补偿比例，参合农民流向基层医疗机构，尤其是乡村两级医疗机构的比例有所提高。2005年约有2/3的住院补偿费用流向了县级和乡镇医疗机构，约4/5的门诊补偿费用流向了乡村两级医疗机构，流向乡村两级医疗机构的门诊补偿费用比2004年增加了3.6%。参合农民到基层医疗机构就诊，增加了这些医疗机构的经营收入，促进了基层医疗机构人力资源和设备的有效利用，为基层医疗机构的发展创造了良好的人力、物质基础。通过新型农村合作医疗的实施，各地加强了对定点医疗机构的监督管理，促进了定点医疗机构规范就医行为和医德作风、建立和健全内部管理制度，从长远看有助于提高农村医疗机构的管理水平和服务水平。
6.新型农村合作医疗的制度框架和运行机制基本形成，管理制度不断完善。
试点地区已经建立起了新型农村合作医疗的组织体系，制订了实施方案和规章制度，并根据实际运行情况，对合作医疗实施方案、管理制度进行了多次调整，摸索出了一些有效的管理办法，积累了不少有益的经验，为全面实施新型农村合作医疗制度奠定了基础。新型农村合作医疗基金运行基本平稳。与2004年相比较，2005年257个试点县（市）的基金结余率减少了近20个百分点，基金过多结余现象明显减少，这提高了参合农民的受益水平。新型农村合作医疗制度的管理队伍不断壮大，2005年与2004年比较，县级经办机构管理人员人数增加了近3倍。新型农村合作医疗制度得到了地方财政的大力支持，县级经办机构的财政拨款2005年比2004年增加了近4倍。对257个试点县（市）调查，在有效样本县中，42.3%的县使用计算机管理，且与乡镇卫生院实行网络管理，36.7%的县使用计算机管理，但未实行网络管理，只有19.1%的县使用手工管理。这说明试点地区已初步建立了信息化管理平台，管理水平有所提高。新型农村合作医疗的管理效率在中西部地区得到了提高。与2004年相比较，2005年中西部地区合作医疗县级经办机构管理费用支出占合作医疗总支出的比值分别下降了0.3%和2.1%。总的来说，新型农村合作医疗管理体制的雏形已经形成，但今后随着条件的成熟，应该着重在防范基金风险、监督定点医疗机构以及提高服务水平、管理效率方面多下功夫。
四、新型农村合作医疗制度存在的主要问题
新型农村合作医疗试点3年以来已经取得了显著的成效，但制度运行仍存在一些问题。以下从筹资、管理、运行和效果等方面，对新型农村合作医疗制度存在的问题进行探讨。
1.筹资成本比较大，筹资机制还不够稳定和健全。
目前，在推进新型农村合作医疗试点方面，国家的政策一直强调要坚持自愿的原则，尊重农民的参合意愿。而地方政府在执行这一政策的过程中，都普遍规定了最低限度的参合率，而且越是层次低的地方政府所规定的参合率指标越高。地方政府尤其是县乡基层政府之所以在执行政策中出现这样的偏差和扭曲，一是为了避免农民的逆向选择行为；二是参合率的提高能够得到更多的上级财政补贴；三是参合率是政绩的一个体现。但在目前的社会经济条件下，各试点县以“完全自愿”的原则实现政府所规定的参合指标很困难。这是因为：农民对于新型农村合作医疗的认知需要一个过程。在农村人口异质化的背景下，不同地区、不同类型农民对“新农合”的需求不同。例如有的农民因为自身保障能力高或有其他形式的保障而不愿意参加；有的农民因为当期收入少而没有能力参加；有的农民因为长年外出打工而难以享受该制度的好处。在政府与农民之间的关系上，很多农民基于过去的经验，对政府的信任度不高。这样，地方政府为了完成参合指标，就不得不动用各种力量向农民收取费用，这就增大了“新农合”的筹资成本。调查表明，我国农民基本上能够支付每人每年10元的参合费用。在农户调查的1316个有效样本中，平均76.1%的农户表示他们基本能够接受这一负担水平，16.3%的农户勉强可以接受，2.8%的农户认为无所谓，只有4.8%的农户表示缴费负担过重。
但是，在实际筹资过程中向农民收取合作医疗费用还很困难，成本也很高。在收缴合作医疗费时，村干部垫缴的现象很普遍；一些地方派驻工作组进村收取；还有一些地方向教师摊派任务。例如，浙江省余姚市新型农村合作医疗筹资标准为每个参合农民每年75元。其中宁波市、余姚市和乡镇（街道）财政各按参加人数分别给予每人每年15元的资助；个人缴纳和村集体扶持30元，最低生活保障线以下的人员及五保户的个人缴费由市、乡镇（街道）财政各负担50%。个人和村集体分摊的30元因各村情况不同而有所差异，集体经济实力强的村，集体负担的比例高一些甚至全额负担。全市平均情况为个人承担14元，村集体扶持16元。每年收取参合费的时候村干部都会感到有一定的压力，收费过程大约需要半个月，在这个过程中可谓是“各村有各村的高招”，有利用广播、传单和村民大会的，有请出村里德高望重的老人帮助收费的，还有搭台唱戏吸引村民的。据反映，该市向农民筹集资金的隐性成本约占所筹资金总额的10%。重庆市渝北区按照收取农业税的成本给乡镇拨付筹资成本，每个农民2元钱。该区农村合作医疗制度规定农民每人每年缴纳10元，全部入个人家庭账户。即使如此，动员农民缴费也很困难。据该区某镇一个主管卫生工作的副书记反映，每年他们镇从农民手里收上来的参合费大约为30万～40万元，但是投入的行政成本就达到10万元！相当于每收取10元钱就有2～3元钱被收费的过程消耗掉了。该镇某村的村干部还反映，如果没有村干部们上门做宣传发动工作，单靠农民自觉参加的话，恐怕参合率都不足20%。
另据课题组2005年对江苏省姜堰市某村的调查，每年镇政府都向村里下达筹资数额。如果按时完成，可以得到筹资总额2%的奖励。村级负担从转移支付扣除，返还2%。现在的筹资成本很大。到收取费用的时候，村组干部挨家挨户收取。该村的村主任说，每年收取费用的时候，他们干部厚着脸皮、硬着头皮、说破嘴皮、跑破脚皮，但一些农民因各种各样的原因而不缴纳。于是，村组干部为了完成任务指标而不得不代缴。
“新农合”基金实际上筹资困难，一方面是因为参保“自愿性”制度规定。为了争取更多的农民参保，基层工作的干部不得不采取各种各样的办法对农民进行宣传动员，不得不动用大量人力、物力直接向农户收取参保资金。这种筹资机制缺乏制度化的保障。另一方面，在农民参保资金与政府补贴比例方面也缺乏稳定的机制，政府补贴比例高低各地很不相同，补贴的具体数额又具有很大的随意性，不利于“新农合”基金形成稳定的、可持续的、透明的筹资机制。
2.大病保险为主的制度规定在一定程度上限制了受益面的扩大。
新型农村合作医疗的筹资水平并不高。为了把有限的合作医疗资金解决或缓解农民看不起病的问题，减轻“因病致贫”的后果，目前的制度主要是对农民的大病进行一定的补偿。各地通常补偿一定的住院费用，对于门诊费用往往不予补偿，或者采取变通方式处理。比较典型的办法是在新型合作医疗总经费中拿出一定比例（一般是家庭成员缴费的全部或者一部分）建立家庭账户。中西部地区基本都建立了家庭账户，其出发点是吸引更多的农民参加“新农合”制度，同时将部分资金用于补贴农民的门诊费用，促进农民对门诊服务的利用。应该说，大病补偿模式和全部补偿模式（包括门诊补偿）的焦点是如何更有效地使用“新农合”经费的问题。主要解决大病补偿好处是更有利于克服得大病的农户的医疗风险，但是受益面偏窄，影响农民参合的长期积极性；扩大到门诊补偿可以扩大参合农民的受益面和积极性，却导致相当比例的资金分散，势必会降低住院费用的补偿水平，从而使通过新型合作医疗提高农民抗风险能力的效果大大减低。这是在资金有限情况下的“两难”处境。这是自愿“参合”前提下“新农合”制度长期可持续发展必须考虑的一个关键问题。
3.新型农村合作医疗的运行机制有待进一步完善。
目前，新型农村合作医疗给予农民的补偿方式包括住院补偿、门诊补偿和体检三项。2005年，我国新型农村合作医疗基金支出总额61.75亿元，其中住院补偿总金额47.85亿元、门诊补偿总金额12.60亿元、体检补偿总金额1.3亿元，分别占基金支出总额的77.49%、20.42%和2.09%。我国中西部地区基金支出总额19.22亿元，其中住院补偿总金额14.13亿元、门诊补偿总金额4.64亿元、体检补偿总金额0.45亿元，分别占基金支出总额的73.54%、24.16%和2.3%。可以看出，不论是全国还是中西部地区，70%以上的基金支出都用在了住院补偿方面，这与该制度重点解决农民因病致贫、返贫问题的目标相一致。但是，新型农村合作医疗基金管理中存在的一些问题仍然突出。
（1）试点初期的资金沉淀问题。新型农村合作医疗实行“以收定支、量入为出”的原则。但是试点县大多将补偿标准定得比较保守，出现资金沉淀现象。山东省五莲县2003年3月份被山东省确定为首批新型农村合作医疗试点县。该县的合作医疗制度按运行周期计算，目前已经进入了第三周期的试点工作。第一周期筹集合作医疗资金643.5万元，支付合作医疗补偿资金522.4万元，基金结余121.5万元。第二周期筹集合作医疗资金591.4万元，支付合作医疗补偿资金632.7万元，基金结余80.4万元。第三周期合作医疗试点情况较好，筹集合作医疗资金605.6万元，支付合作医疗补偿资金408.5万元，基金结余277.5万元。甘肃省皋兰县2003年7月份启动新型农村合作医疗试点。到2005年年底，该县基金结余共计150万元。按现在的补偿情况，可以保证半年的报销。重庆市渝北区2003年开始新型农村合作医疗试点，但该区2004年资金使用率不超过60%，有40%以上的沉淀。浙江省余姚市2003年启动新型农村合作医疗试点工作。2004年该市合作医疗基金收入4255.18万元，支出3102.86万元，结余1153.32万元。2005年基金收入4188.27万元，支出4172.98万元，结余15.29万元，比上年大幅度缩小。但是，由于新试点县不断增多，全国“新农合”基金的年度节余总量还是比较大的。因为在新型合作医疗试点初期，由于担心超支一般控制报销较严。由于财政补助资金往往难以根据规定足额及时到位，导致基金管理部门难以确切计算资金流量。在下半年甚至年底财政资金到位以后，又过了当年的资金统计年度，出现了大量资金沉淀问题。资金沉淀多与目前的财政资金补偿程序的具体规定以及实际管理部门能力不足有直接关系。随着制度运行尤其是财务制度的逐步完善，资金沉淀问题将逐步缓解。老试点县2005年之后资金沉淀问题已经基本解决，值得注意的是，一些试点县出现了当年资金的超支问题。
（2）家庭账户没有发挥应有的作用。从试点情况看，目前全国开展新型农村合作医疗的678个试点县的报销模式主要包括3种类型。一是单纯大病统筹模式（住院为主），其中，东部地区占76%，中部地区占16%，西部地区占8%。二是住院统筹加门诊家庭账户，其中80%集中在中西部地区。三是住院统筹加门诊统筹，其中78%集中在东部地区，19%在中部地区。报销模式的多样性反映了我国区域社会经济发展的差异性。调查显示，设立家庭账户地区的多数农民认可了家庭账户的办法，其中皋兰县的支持率达到89.9%，渝北区的支持率为87.9%，河南省汤阴县为48.7%。为什么农民欢迎家庭账户？并不是因为他们对家庭账户的优缺点有清楚的认识，而是制度设计和执行者认为这能够增加农民参加“新农合”的积极性，尤其是在建立制度的初期。这也在一定程度上迎合了农民怕“合”与不信任的心态。但是，从客观效果分析，家庭账户在解决农民门诊需要方面发挥的作用有限，其弊端还在于减弱了统筹基金的规模，影响了患大病农民的受益面和受益额。
河南省汤阴县农民缴的10元参合费中，有8元存入家庭账户，2元归统筹。但据调查，家庭账户的资金农民很少动用。其原因主要有两个：一是农民收入有所提高，在乡村两级的小额门诊费用，他们基本上能够负担；二是报销麻烦，农民因为数额太小，不愿去报销。他们通常的做法就是把这8元滚动到下一年。这样，第二年他们只需缴2元参合费就可以了。这种情况说明家庭账户在看病方面的作用很小。设置家庭账户减少了统筹资金，降低了大病报销的金额，导致了资金沉淀，增加了经管部门的工作量和管理成本。甘肃省皋兰县合作医疗资金也划分为家庭账户和大病统筹两大块。农民缴纳的10元中2元为大病统筹，8元为家庭账户，家庭账户资金只可用于门诊，每人每年门诊补偿不得超过家庭账户总额的80%。但是，自2003年7月1日至2005年年底，门诊家庭账户报销24.7万人，报销门诊医药费184.66万元，虽然98%的参合农民动用了家庭账户资金，但使用数额远远低于账户实有资金。渝北区的家庭账户2006年年底之前为15元，其中10元为农民个人缴纳，5元为政府补贴；从2006年开始，仅仅把农民缴纳的人均10元计入家庭账户。家庭账户的资金可以全部用于门诊费用，但是不得超过家庭账户总金额。可是截止到2006年3月份，该区家庭账户沉淀资金共计670万元。
农民家庭账户资金中的沉淀资金，实质上是农民家庭医疗的资金储蓄。农民可以凭借这一储蓄，在一定程度上应对或缓解将来的疾病风险。但是，沉淀资金过多会导致不少问题。第一，弱化了制度的共济功能。第二，增加了筹资的困难。目前动员农民参加“新农合”很困难。对于一些贫困家庭和隐性贫困家庭来说，一方面每人每年缴纳10元的参合费相对困难；另一方面他们缴纳的钱又用不上。这样，他们就不可避免地对参加这一制度产生抵触情绪，从而增大了政府推动的成本。第三，存在着家庭账户空账运行的隐患。据我们调查，一些地方统筹资金亏空了，就动用家庭账户的资金来弥补统筹资金的不足。这种做法形成农民的家庭账户资金的空账运行。由于农民不可能一下子提空、用完家庭账户中的资金，所以这种家庭账户空转的运行方式还没有太大的问题。但长此以往就会出现与目前城镇职工养老保险同样的问题，制度很难有可持续性。
（3）体检对农民的作用不大。在实践中，一些地方也已经把体检、健康教育纳入了“新农合”的补偿之中。有的地方对参加了这一制度但没有受益的农民进行了体检；有的地方则对所有的参合农民进行普遍的体检。2005年，我国新型农村合作医疗基金支出总额61.75亿元，其中体检补偿总金额1.3亿元，占基金支出总额的2.09%。我国中西部地区基金支出总额19.22亿元，其中体检补偿总金额0.45亿元，占基金支出总额的2.3%。体检费用支出在“新农合”基金支出总额中所占的规模并不算大，但是，这种做法效果不大。这是因为，体检主要由乡镇卫生院承担，而乡镇卫生院的技术、设备等软、硬件条件都很有限，在农民身体健康的情况下，难以通过这种简易的体检项目检查出潜在的疾病。医院对农民的体检具体检查了些什么、检查得怎么样难以核实、检查。从操作性上看，由于农村人口的流动性很强，很多农民常年在外打工，把这些人口纳入体检范围没有可操作性。在一些地方的调查中看到，一些地方把农民参保“新农合”资金的一部分直接划拨给乡镇卫生院，用于给农民体检的支出。这种做法实际上变成了对卫生院的变相补偿。
（4）制度运行不够稳定。我们在调查中发现，各地几乎每年都要调整上一年的合作医疗制度管理细则、报销比例甚至家庭账户资金的比例。不停地调整相关制度和管理办法，在这一制度处于试点摸索阶段是难免的。但是调整过于频繁容易引起农民的不信任，也加大了管理和运行成本。制度一旦确定下来，应当适当保持其稳定性。
4.对定点医疗服务机构的监管需要加强。
新型农村合作医疗中有起付线、封顶额和报销比例的限制，如果定点医院的医疗费太高就会限制农民参加该制度的积极性。同时，在第三方支付（新型农村合作医疗）的情况下，医疗服务的供给方（定点医疗机构）就更加可能利用其专业性和优势垄断地位诱导需求，提供过度服务，如大处方、抗生素滥用、大检查和手术滥用等。这种情况将严重影响合作医疗基金的使用效率和制度的可持续性。从调查到的情况看，各试点县开始采用了一些控制定点医院医疗费用的手段和措施，但难度很大，效果并不明显。
（1）对医疗机构缺乏适宜的监管手段。医疗是一种特殊的技术性服务，医生更可能知道如何才能以最经济的投入治愈患者的疾病，因此，对医疗行为的监管很困难。目前，在一些地方尝试采取单病种付费的办法，试图在治愈疾病和减少统筹资金风险之间找到平衡，减少医院的过度医疗问题。但是这种做法也无法解决信息不对称的问题。第一，由于人们体质的强弱等因素的影响，同样的疾病所需要花费的医疗费也不相同。但是，在单病种付费的情况下，医生有对所有的人都采用最高限额的倾向，而对有可能超过限额的病人则会采取拒绝治疗或者让其提前出院。第二，对哪些疾病实行单病种付费、付费的限额是多少，医疗机构掌握着更多的信息。
（2）卫生局、“新农合”管理办公室（中心）和定点医院三者之间的关系不顺，难以对定点医院的行为进行控制。各县的“新农合”办公室（中心）是实施管理机构，其职能之一就是对定点医疗机构的行为进行约束。但是，这一机构通常都设在卫生局，机构的负责人还由卫生局的领导兼任，并不是一个独立的事业机构。同时，“新农合”定点医疗机构的人、财、物都基本由卫生局管理，甚至在我们所调查的某县，其县级医院的院长也一直由卫生局的领导兼任。
在这样一种关系下，卫生局和“新农合”管理办公室（中心）对定点医疗机构的管理、约束就往往只能停留在表面上，一些管理方面的政策、做法，甚至与约束定点医疗机构的目标背道而驰。例如，把新型农村合作医疗与民办医疗机构的发展片面对立起来。在准入制度上，限制民办医疗机构的进入，维护定点医疗机构的垄断地位。根据我们在某县的调查，该县目前共有个体诊所60个，但其中40多个都是2000年之前批准的。目前虽然每年都有2～3人申请，但由于现在对农村个体诊所实行严格控制的政策，都没有批准。又如，在各个医疗机构之间投资的相对均等化，既有利于农民选择医院，又会限制个别医院的垄断。但现有的投资主要集中于县城的个别医院，对乡、村医疗机构的投入非常有限。根据我们2005年对甘肃某一国家贫困县的调查，2002～2004年，该县医疗卫生领域项目建设总投资803万元，其中国家补助、国债资金和以工代赈429万元，自筹415万元。但是，在项目的总投资中，用于乡镇卫生院的只有84万元，占总投资的10.4%，在国家补助的429万元中，用于乡镇卫生院建设的资金只有39万元，占国家补助总额的9.0%。村卫生室的建设没有得到任何政府财政资金的支持。这种投资政策，就必然使得一小部分医疗机构的条件越来越好，从而使得政府约束其行为变得越来越困难。
（3）对县外医院的监管很困难。“新农合”以县为单位参保和管理，但有相当数量的疾病到县外医院就医。由于到县外就医花费明显高于本县，“新农合”基金中县外医院的补偿比例很高。目前对县外医院就医行为管理还有一些困难。一方面，目前我国农民的流动性很大，外出打工的劳动力很多，一些农户甚至全家都常年在外；另一方面，县外级别更高的医院的医疗技术、医疗条件好，交通条件也越来越便利。这样，在县外医院就诊、住院的农民就越来越多。目前“新农合”对医疗提供供给方的监管仅仅局限在县域内的定点机构，但对县外医院的约束、监管却非常困难。第一，基本用药目录中的药品少、局限性强，不少县外医院也缺乏这些药品，这样医生不得不用更多的自费药。第二，因隶属、管理关系的不同，“新农合”管理机构对县外医院没有监督权。第三，县外医院控制药品费用的自我激励性弱。例如，与县内医院特别是乡镇卫生院主要以农民医疗消费的特点不同，县外医疗机构的病源多样化，因此，县外医疗机构也没有多少促使农民有针对性购买药品的激励作用。县内医院、卫生院为了争取到新型农村合作医疗定点医院的资格，往往能够主动接受管理机构的约束；但县外医院的这种自我激励就很小。甘肃省皋兰县卫生系统的审核结果显示，近年来该县乡镇卫生院过度用药的情况基本很少，用药相对规范，但县外医院的用药有许多都超过了“新农合”的基本用药范围，存在着过度医疗的问题。
（4）农民没有真正参加到新型农村合作医疗的管理之中。农民是新型农村合作医疗的受益主体。由农民参与到合作医疗资金的筹措、使用，将有助于使这一制度更加贴近农民的需求，也能有效防止资金的挪用和贪污现象。但是，目前我国农民还没有建立相应的组织体系。在这种情况下，就难以产生代表农民利益的农民代表。所以，即使有农民代表加入到新型农村合作医疗的管理之中，但农民并不知道这些人是否能够反映他们的呼声、维护他们的利益。结果，在实地调查中，一方面农民表达了对“新农合”资金管理的担心；但另一方面，农民对由农民代表参与管理合作医疗资金并不特别感兴趣。问卷调查显示，在合作医疗应该如何管理方面，选择政府管理的有556户，占44.0%；选择卫生局的有463户，占36.6%；选择农民自己管理的有464户，占36.7%。这说明农民对参与新型农村合作医疗的管理有一定需求，但实际上并没有在制度上加以落实。
5.贫困农民参加“新农合”的补偿办法还有待进一步完善，确保参保贫困农民真正从中受益。
目前我国农村居民内部的收入差距很大，2005年农民人均纯收入的基尼系数扩大到了0.3751，比2004年提高0.0059.2005年年底，按人均收入低于683元的标准，农村贫困人口为2365万人；按人均收入944元的标准，农村低收入人口为4067万人。
为了使得贫困农民能够享受到新型农村合作医疗的好处，我国还配套建立了农村医疗救助制度。到2005年年底，全国已经开展医疗救助的县（市、区）有347个，筹资总额13.5亿元，其中中央财政6.0亿元，省级财政1.4亿元，县市财政3.9亿元，各级彩票投入0.4亿元，社会捐助1.7亿元。农村医疗救助的瞄准对象主要是两类人群：一是农村贫困人口；二是虽然不属于贫困人口但因为医疗开支很大而导致沉重家庭负担的一般农户。就贫困人口而言，各地所采用的主要方式：一是减免人均10元钱的合作医疗费；二是实行二次补偿的办法，即对于在原有报销的基础上仍然难以承担自付医疗支出的家庭给予一定数额的报销。一般来说，人们得到医疗服务的数量及质量与其收入状况密切相关，收入高的群体更容易得到医疗服务。我国尽管在农村合作医疗制度和农村医疗救助制度方面对贫困人口进行了照顾，但现有的制度框架还不能有效解决贫困人口的“看病难”问题，贫困人口得到的医疗服务和公共补助收益低于其他群体。
到2005年年底，全国“新农合”试点地区贫困人口中有64.1%参加了这一制度，其中多数得到了减免缴纳人均10元的合作医疗费。但是，新型农村合作医疗的大病住院部常有起付线和封顶额，而且超过起付线的补偿率也有限，也就是说，农民患病后需要自付很大一部分医疗费。据统计，2005年，全国新型合作医疗住院患者平均人次医疗费用为2434元，但自费负担率为72.6%。这样，贫困农民将因无力支付自付部分的医疗费而放弃治疗，从而也就不能享受新型农村合作医疗的好处。根据张振忠（2005）对某县的调查，该县的新型农村合作医疗补偿呈现显著的不公平。按照收入五等份分组，越是收入高的群体，一年内获得门诊补偿和住院补偿的数额越大，贫困农民获得的最少。我们于2006年4月对甘肃省皋兰县和重庆市渝北区这两个我国第一批新型农村合作医疗试点县的调查，也证实了贫困农户在这一制度中受益的不对称性。2005年年底，甘肃省皋兰县有农业人口14.93万人，其中贫困户、五保户合计2899人。自2003年7月实施新型农村合作医疗到2005年年底，全县共有5753人次得到了大病住院报销，占农业人口的3.85%。但是，贫困户、五保户中只有15人得到了住院报销，仅占贫困户和五保户总人口的0.52%，远远低于普通农户的受益面。2005年年底，重庆市渝北区有农业人口176139户、513474人，其中农村五保户3602户、3622人，农村贫困户数1606户、5620人。在2005年的3月份，全区共有777人得到了住院补偿。其中一般农户760人，占一般农户总人数的0.15%；五保户和低保户17人，占五保户和贫困人口总数的0.18%。可以看出，一般农业人口与五保户、贫困人口的住院率大体相当。但是，从住院分布结构看，在得到报销的760户一般农户中，在区以上医院的255人，在区级医院的234人，乡镇卫生院的271人；而五保户和贫困人口在相应医院住院的人数分别为1人、6人和10人。显然，五保户和贫困人口获得住院补偿的人数低。目前，越是层次高的医院的医疗费就越高，因而从合作医疗中得到的补偿也越多，五保户和贫困人口更多地选择乡镇卫生院，从而获得的补偿就少很多。
6.新型农村合作医疗制度外部制度环境有待改善。
任何一项制度安排的运行效率都必定内在地联结着其他的制度安排，共同“镶嵌”在制度结构中。所以它的效率还取决于其他制度安排的完善程度。就我国新型农村合作医疗制度而言，由于与其紧密相关的其他制度安排（或政策）的不完善而影响了其持续健康的发展。
（1）我国农村公共卫生薄弱，使得“新农合”在覆盖范围上面临两难选择。农民健康体检、疾病预防、防疫、保健、健康教育等公共卫生事业的发展能够降低农民患病的概率，从而减轻新型农村合作医疗制度的压力。由于公共卫生属于纯公共产品，所以，公共财政有理由承担其筹资责任。但是，目前财政在农村公共卫生方面的投入严重不足。从县、乡、村三级预防保健网络看，县（市、区）级预防保健机构基本上由财政全额拨款，但这一投入只能保证人员的基本工资。乡镇卫生院是农村三级医疗卫生服务的枢纽，承担辖区内基本的医疗服务以及预防、保健、健康教育、公共卫生等职能。但是，目前多数乡镇卫生院是差额拨款事业单位，财政投入仅仅保障人员工资的50%～60%。村卫生室按照国家政策规定需要承担卫生行政部门赋予的预防保健任务，提供常见伤、病的初级诊治。由于村级卫生室不属于政府系列，所以财政不承担村卫生室的经费，仅仅因为执行公共卫生职能而由财政或乡镇卫生院根据其完成的工作的多少和质量相应给予微薄的补助。在政府财政缺位的情况下，我国基层公共卫生机构从生存和创收出发，不得不采取各种各样的办法。例如，有的公共卫生机构把本来应该实行的免费服务变成有偿服务，通过服务收费解决经费缺口。据调查，在一些地方本属应该由国家支付疫苗的购买费和注射费免费的小儿麻痹预防疫苗目前也进入了市场。另外，流脑、甲肝、流感、狂犬病作为特殊的医疗服务，注射费用均未列入国家支付，甲肝的疫苗购买费也由个人支付，不少乡镇的村医都帮助县卫生院收取注射费和疫苗购买费。
基于公共卫生的重要地位和目前公共卫生服务资金供给严重不足的现实，一些学者提出了新型农村合作医疗的资金用途应该涵盖免疫等公共卫生服务从而加强公共卫生服务的提供。在实践中，一些地方也已经把体检、健康教育纳入了“新农合”的补偿之中。2005年，我国新型农村合作医疗基金支出总额61.75亿元，其中体检补偿总金额1.3亿元，占基金支出总额的2.09%。我国中西部地区基金支出总额19.22亿元，其中体检补偿总金额0.45亿元，占基金支出总额的2.3%。但是，这种做法使本来已经很紧张的“新农合”资金更加紧张，影响“新农合”保大病、缓解农民因病致贫、返贫的制度目标。
（2）医疗改革滞后引发的医疗价格快速上升。农村合作医疗是一种以收定支的防范群体疾病风险保障制度。如果医疗价格在高位运行而且不断上涨，在既定的补偿方案下将会因收支缺口增大而难以维持。因此，如何遏制医疗价格上涨对新型合作医疗的健康发展非常重要。但是，改革开放以来的国民经济快速发展和改革的不断深化，扭转了计划经济时代特有的商品普遍短缺的局面。与这种变化相对应，几乎所有的商品都由卖方市场变为买方市场了。然而，药品和医疗服务市场不仅没有发生这样的变化，而且在卖方市场的轨道上越走越远。最为显著的特征就是：在药品出厂价格越来越低的情形下，病人支付的药品价格却越来越高。其主要原因包括：
医院不补偿机制不合理。目前的医疗卫生机构都是差额预算管理，政府财政投入占医疗机构支出的比重不到50%。
新药审批机制不合理。据统计，2004年，我国国家食品药品监督管理局共受理10009种新药的报批，而同期美国国家食品药品监督管理局受理的新药品报批数为148种。一种药品限价后，药厂立即换个包装改头换面再以高价销售。据余姚市三七市镇某村民介绍，以前一盒头孢20元，后来限价降到10元了，但容量也从2板降到1板。
药品流通机制不合理。很多药品在合作医疗定点机构的实际价格在扣除报销额度之后，仍然高于药店中的价格。
加价机制。医院在进价的基础上加15%出售给患者。10元的药赚1.5元，20元的药赚3元。医院当然有动力进价格更高的药。
医院的垄断地位。按照经济学原理，需求的价格弹性正比于其可替代性。而对患者来说，生命是无可替代的，所以医疗需求几乎是价格刚性的，医院是价格垄断方，可以索取垄断价格，患者处于弱势。
我们在调查中发现，实施新型农村合作医疗之后，参合农民虽然得到一定程度的资金补偿，但由于医疗费用的持续上涨，补偿后农民实际支付的医疗费用并没有下降甚至有较大的上升。大多数农民反映合作医疗的好处主要给了医疗机构，如何控制医疗机构的费用上涨问题还没有真正破题。
五、完善新型农村合作医疗制度的建议
1.进一步明确全国制度基本统一、对不同地区实施分类指导的原则。
国家确立的“新农合”制度从总体上看是符合农民意愿、总体运行效果较好的初级医疗保障制度。“新农合”制度的基本原则和框架在实践中得到了一定的验证，在一个时期内可以保持基本稳定。但在具体运行机制和管理办法方面，还需要根据形势的发展、农民群众的意愿以及在运行过程中发现的问题逐步调整和完善。从基本模式上看，“新农合”在资金筹集方面采取政府财政补贴与参保农民集资相结合的方式是适宜的。这是基本制度，全国应当保持基本统一。由于我国地区差别很大，不同层级政府的出资办法和比例，可以有所不同；参保农民的缴费方式和具体数额也应当从各地实际出发，允许地方差异存在。在指导方针上，要进一步明确全国制度基本统一和分类指导相结合、允许各地因地制宜的“新农合”发展原则。
我们可以对本次调查涉及的浙江省余姚市、山东省五莲县、河南省汤阴县、重庆市渝北区和甘肃省皋兰县的一些相关数据来进行分析。按2005年农民人均纯收入来排序，这5个被调查县（市、区）依次是浙江省余姚市，6943元；山东省五莲县，4000元；重庆市渝北区，3479元；河南省汤阴县，2985元；甘肃省皋兰县，2113元。要说明的是，虽然调查样本县（市、区）分东部、中部和西部抽取，但从农民人均总收入看，并没有符合国家统计局口径——贫困线683元、低收入线944元——的真正的贫困县（市、区）。从“能够接受的缴费水平”看，在农户调查的有效样本中，汤阴、渝北和皋兰都是0～10元的居多，汤阴高达82.4%；渝北和皋兰分别为66.7%和65.6%，而五莲是10～20元的居多，占66.7%，余姚则是40元以上的居多，达57.7%。从调查数据看，认为“负担过重”的渝北、汤阴较多，分别为9.4%和7.8%；皋兰居中，为4.3%；余姚和五莲较少，分别为2.6%和1.6%。以上数据分析说明，中等地区和欠发达地区受到经济发展水平导致的筹资水平的限制，农民的期望与现行制度设计比较吻合；而发达地区则不然。从五莲选择缴费10～20元占66.7%，余姚选择缴费40元以上达57.7%的统计数据看，发达地区农民的期望是高于现行制度设计的。发达地区的经济发展水平、地方财政的实力和个人及家庭的经济能力，已经具备向更高层次医疗保障模式过渡的必要性与可能性。我们建议允许和鼓励在有条件的发达地区“新农合”，逐步向全民社会医疗保险模式方向“转轨”，给他们另一种选择的机会。其实，有些地方上已经有这样的考虑。浙江省义乌市的城乡统一的大病医疗保险制度，上海市的“小城镇社会保险制度”中的大病医疗保险部分已经在城乡医疗保障制度衔接方面先行一步。从渝北、汤阴两地认为“负担过重”的接近10%的比例看，调查范围之外“真正的”贫困地区可能更加难以负担。现行模式对经济条件太差的欠发达地区可能也有相当难度。因为每人每年缴费10元，一个四口之家就是40元，如果还要考虑老人，则会超过这个数。这样的筹资水平可能对当地至少50%的农民来说，是有困难的。对这些地区，加大中央政府支持力度，支持地方建立这一制度十分必要。同时，要进一步完善医疗救助制度，确保贫困农户和低收入农户参保，使其真正得到必要的医疗服务。
2.进一步加大医疗救助支持力度，确保农村贫困人口真正从合作医疗中得到实惠。
据国家统计局和国家扶贫办最近公布的数字，以年人均收入683元为贫困线来计算，我国还有农村贫困人口2365万人，占农村人口的比重为2.5%。贫困人口众多是我国农民尤其是中西部地区的客观现实，如果他们像正常农户那样参保（或者通过救助基金代缴保费），在实际执行中也容易导致他们因为实际支付能力弱而难以得到平等的医疗服务。建立“新农合”的目的之一是要解决农民的因病致贫、因病返贫的问题，但是现在的政策设计离这个目标还有相当大的距离。
从几年来的实践看，要解决农村贫困人口的就医问题，仅仅用医疗救助资金帮农村贫困人口“参合”不是一个有效的办法。因为这样做，虽然使贫困人口名义上“参合”，但因为他们还是拿不出钱去看病，同时也没法支付医疗费用中高达50%或以上的“自负部分”，所以他们的实际状况改善不大。在《皋兰县新型农村合作医疗调研报告》中提到，对特困户和五保户，组织民政部门多方筹措资金，资助其参加合作医疗。目前，全县共拨付医疗救助资金2.2万元，解决了2201人的合作医疗参保问题。但是，由于农村五保户、特困户、优抚对象等部分困难群众极度贫困，无力缴纳合作医疗基金自筹部分，即使通过多种途径资助其参加了合作医疗，但对住院医疗费个人承担部分（门槛费和按比例补助后个人承担部分）仍无法负担，也就是说无钱看病，仍享受不到合作医疗的补助。
为了确保贫困农户从“新农合”制度中真正受益，建议政府进一步加大医疗救助力度，增加医疗救助资金投入。一方面利用救助资金为他们代缴“参合”费用；另一方面为他们负担一部分需要自己承担的医疗费用，等于政府直接购买了一定的医疗卫生服务。同时，在“新农合”制度中要适当降低这些贫困农户的医疗费用的个人负担比例，使其在花钱不多的情况下真正得到最基本的卫生服务。由于政府缴纳比重已经大幅度提高，现在已有条件和能力让农村贫困人口免交或者少交个人负担的费用。这样，我们就可以使“新农合”和医疗救助两个制度“联合行动”，先用医疗救助资金帮农村贫困人口垫付医疗费，然后在合作医疗基金中报销一部分，看完病后再帮他们全部或部分支付费用的自付部分。只有这样，才能使农村贫困人口真正能够看上病。
3.建立与经济增长和农民收入增长相衔接的相对稳定的筹资机制。
筹资机制问题是社会保障制度包括“新农合”制度的核心问题。目前“新农合”的筹资机制是政府确定农民缴费标准和各级财政的补偿数额，这在制度建设早期是非常必要的。但随着制度的发展，应当逐步建立正常的、稳定的、符合经济社会发展水平的稳定筹资机制。国外社会保险制度的资金来源一般是雇主与雇员共同承担相同的筹资比例，不足部分由财政补贴。其好处是风险共担，能够根据经济状况及时调整比例满足基金需要。我国城市职工基本医疗保险制度，雇主承担费用高一些（制度规定为工资总额的6%，雇员为本人工资的2%左右）。“新农合”制度针对的是农村居民，政府补贴部分实际上承担了雇主缴费的责任。目前政府承担“新农合”80%的基金费用比例，反映了政府为农民做实事、为农民办好事的精神和努力。但是，从总体上看，我国对医疗保障基金的筹资问题还缺乏严格的测算，还没有建立稳定增长的调整机制和增长机制。各级政府的预算资金增长及保证责任要进一步落实，逐步建立资金标准调整的长效筹资机制，各地经济发展水平不一样，地方政府的补助标准也不必要明确规定高限。由于经济增长和医疗保健费用的不断上涨，固定资费的筹资机制没有与收入有机挂钩，将来筹资还需要调整基本制度，应当逐步建立按收入比重缴纳费用的稳定机制。这是一个复杂问题，涉及农民实际收入的核查，有一定难度；同时，按实际收入的一定比例缴纳费用往往引起农民之间的攀比，进一步增加筹资难度。在一定时期内可以继续使用相对规定的缴费数额，但可以适当调整农户与政府的缴纳费用比例。我们建议农民缴费占总费用的比重不要超过50%，但也要尽可能在总费用的1/3以上。可以根据地方经济发展水平，由地方确定具体农民和政府之间的筹资费用比例。同时，建议有条件的地区，逐步探索按农户实际收入即按农户能力缴纳费用的新机制。对“新农合”制度如此，其他社会保障制度也应调整筹资机制。
4.进一步加强农村卫生基层服务能力，完善农村社区健康服务体系。
在现行的农村三级卫生服务体制中，县医院的中心作用十分明显，但是费用相对较高。经历过相当一段时间萎缩后，在国家加大经费投入和“新农合”制度的支持下，乡镇卫生院的地位和作用有所增强。村卫生室是初级卫生保健体系的末梢和基础，还需要进一步加强。调查数据显示，在有效样本中，农民无论生大病或生小病，到乡镇医院看病的都只有20%左右；而生小病时，72.8%的农户选择村卫生室；生大病时，59.9%的农户选择县医院。作出以上选择的原因，首先（77.8%）是因为“距离近”，其次（49.9%）是因为“费用低”。为了进一步强化农村卫生服务体系建设，国家应当对符合区域卫生规划的村级卫生机构加大支持力度，强化其初级预防保健能力；对乡镇卫生院的定位进行适当调整，使其在保留一定卫生服务能力的同时，把重点尽量放到社区健康服务管理方面，逐步成为农村社区卫生健康的管理中心。
当然，基层卫生机构的改革必须因地制宜，防止“一刀切”。贫困地区的乡镇卫生院还可以继续适当发展，但对大部分尤其是经济相对发达地区的乡镇卫生院（即大约60%～70%的农村地区），我们认为可以逐步调整。按照区域卫生规划，一个县域范围内的乡镇卫生院应该打破现在按行政区划设卫生院的体制，按有效服务半径来设置社区健康服务中心，大致相当于现在的几个行政村“连片”设一个基层社区中心。乡镇卫生院可以改造为乡镇中心，保留其检查、化验等功能，也可以考虑保留产房。主要的医护人员应该下到社区健康服务中心去，使基层中心专业化。现在的乡村医生体制主要是非专业的，已经大大地落后于我国的社会经济发展水平。同时，由政府支付或部分支付工资的专业医生到基层社区去提供直接的服务能减轻农民的医疗负担（乡医的人工成本实际上是在看病的过程中要让农民分摊的）。现在的乡医可以有两条出路：一是用连锁经营的药店来消化这部分人员；二是经过一定的培训，在健康服务中心担任护理人员或文员（负责记录健康档案等事宜）。这样的以社区为依托的服务体制会大大降低健康服务的成本。在基层，把“公共卫生”与“治疗”截然分开是非理性的，因为这两者在基层实际上是难以分开。一旦分开，反而会造成体制上的障碍。
同时，在当代社会中，健康问题已并非一个可以靠“治疗”来解决的“技术性问题”。在20世纪中期之前，威胁人类健康的主要杀手是传染病，在发明了疫苗和抗生素以后，大多数传染病逐渐得到了控制。因而现在威胁人类健康的主要杀手已经发生根本性的变化，大多是与生活方式相关的疾病，如癌症、心脏病、脑卒中等。这两类疾病的一个主要的区别是，前者是可以“治愈”的，后者却只能“控制”，因此影响疾病和治疗过程的社会性因素大大增加。所以，将医疗卫生领域的技术性和社会性整合起来，才能更好地达到健康保障的目标。
社区健康服务中心的任务应该是建立健康档案、宣传保健知识、定期检查身体、治疗常见疾病、提供出诊服务、转介疑难病症、预防传染疾病、负责疫苗接种等。最主要的是，不是要在基层再建一个坐等病人上门的医院，而是要在基层建立一个主动为所有居民服务的真正的社区中心。
过去的合作医疗体制就是一个将服务设立在基层社区的体制，并且由“赤脚医生”提供了很多方便的、贴心的服务。从这个意义上说，没有赤脚医生就没有合作医疗。我们现在仍然应该提倡赤脚医生的服务精神，更重要的是建立新型的以健康为主导的卫生服务制度。当健康服务体制与“新农合”真正能够水乳交融之时，才能使整个农村的医疗卫生事业有光明的前景。
在卫生服务管理体制方面，建议根据社会主义市场经济的要求，政府主管部门进一步深化“管办合一”体制的改革，逐步建立“政事分开”的新型管理体制，保证经办机构公开、公正地进行竞争，创造卫生服务的公平环境。同时，政府部门站在“局外人”的立场上，更好地维护患者的权益。
5.采取切实措施控制医疗费用的快速上涨。
控制医疗费用不合理上涨，尤其是药品价格、检查价格和治疗费用价格的快速攀升是减轻农民疾病负担的根本措施。为了不让新型合作医疗制度给农民带来的好处被急剧上涨医疗费用抵消掉，切实降低不合理的医疗费用势在必行。随着收入增长，医疗费用增长是难免的，也是正常的。但是，医疗费用增长必须保持在相对合理的幅度和范围之内。然而，目前我国医疗费用的快速增长确实存在着不少不合理的因素，加重了患者负担，败坏了医疗服务系统的声誉，降低了政府的信誉。近年来，政府采取了不少措施抑制医疗费用的过快增长，收效不大。农村合作医疗制度的确在一定程度上增加了医疗服务的利用量，但在缓解和减轻农民患病负担方面效果不明显。这说明解决医疗费用的快速上涨问题需要下大力气。关键因素是需要医疗卫生体制、医疗保险制度以及药品生产流通体制三项改革的共同推进。政府应该加大宏观调控力度，形成推进三项改革的合力，迫使医疗服务系统放弃“逐利”的动机和机制。当然，这个任务十分艰巨。
目前合作医疗采取的适当控制需方的措施尽管有必要，但主要的工作应当通过合作医疗这个杠杆，寻找控制供方的得力措施和手段。国际经验表明，控制供方价格上涨的最有效体制是国家直接购买或者生产卫生服务，即免费的全面卫生保障体制；次之的是社会医疗保险体制，在患者与卫生服务提供者之间架起能够约束双方行为的制度机制；商业保险加大了参保患者的集体谈判能力，但在控制费用方面效果不佳；最不利于患者的是自费医疗方式，一方面患者往往因自身或家庭经济困难难以得到充分的医疗服务；另一方面无法形成对医疗服务机构的组织约束，处于完全的被动地位或者放弃卫生服务的无奈境地。
根据调查，合作医疗制度对管制内的机构有了一定的费用约束，但目前作用还比较有限。虽然不能将目前医疗费用的过快增长归结于合作医疗制度及过度服务，如何更好地发挥合作医疗制度在控制医疗费用过快增长方面的作用值得深入探讨。我们建议在“新农合”制度框架内，探索农村社区组织参与制约医疗服务和药品流通领域的“专业权力”的新机制，降低医疗服务费用。目前的“新农合”只是在农村建立了一个低标准的付费（报销）机制，而并没有对医疗服务和药品流通形成有效制约。所以，在高昂的医药费用冲击下，这个付费机制仍然不能解决农民的“看病难”和“看病贵”的问题。“看病难”、“看病贵”的根本问题是医生和医院的专业权力难以受到有效制约，医疗费用难以降下来。现在关于医疗改革问题的讨论中，常常谈到医患双方的“信息不对称”。其实，由于相关的法律法规授予医院和医生一些特别的权力，譬如行医权、处方权，药品的“国药准字”等，这就把“信息不对称”变成了“权力不对称”。所以，医疗卫生领域的“专业权力”问题必须得到重视。
在调查中，按调查对象的意愿，希望政府加强对“新农合”和整个医疗体系的监管是非常突出的。譬如，问“合作医疗应该由谁来管理”，44.1%的人认为应该由“县政府”，加上选择“县、乡、农民一起管理”的17.5%，将近2/3.问“合作医疗管理机构的人员组成”，44.0%的人认为应该由“政府指定的人”，36.6%的人认为应该有“卫生局的人”。所以，政府及相关机构要进一步加强资金的管理与监督，保证资金确实用于农民的医疗补偿，而不会被挪用或侵占。要通过设计更好的补偿方案最大限度地减轻农民的经济负担，并有效地约束医疗机构为少数患者提供过度服务和少数患者过度利用服务的行为。
但是，“新农合”毕竟应该是农民自己的“新农合”，应该重视其“社区性”和“合作性”。从农民的意愿看，也有36.7%的人认为在“合作医疗管理机构的人员组成”中应该有“农民自己的代表”。所以，以建设社会主义新农村为契机，将“新农合”与农村基层组织建设结合起来，可以以已有的农村基层组织为依托，也可以建立在村党支部和村委会指导之下的农民健康维权组织，以对医疗服务和药品流通形成监督机制。
一是形成农村社区组织对健康服务中心医护人员的监督，单个的农民在医生和医院的“专业权力”面前永远是弱者，是无法进行对话的。只有组织起来，才能取得起码的话语权，才能有能力与“专业权力”抗衡。调查发现，也有14.6%的农户认为“新农合”应该“农民自己管理”，有17.5%的农户认为应该“县、乡政府和农民）三方共同管理并以农民为主”，如将两者相加，则可达到31.3%。因此，需要探索农民参与监督和民主管理的长效机制，规范运作。在“新农合”的组织管理体系中逐步吸收一定数量的农村居民代表参与决策和管理，使最广大的受益者发挥主体作用。在管理委员会和基金监督审计委员会中，农民代表要逐步达到一定比例，使他们真正成为这一制度的参与者而不仅仅是被动受惠的对象。
二是社区健康服务中心的运作应该是“非营利性”的，必须做到公开化、透明化，接受农民和基层社区组织的监督。现在各地对这个问题还是比较重视的，农户调查的数据表明，有效样本中，知道报销情况“定期公布”的占51.8%，“不定期公布”的占5.9%，加起来就有57.7%；但是另一方面，“不知道”的也占36.4%。可见公开、透明的广度还不够。所以，要增强制度的公开性和财务的透明化。几年来试点实践的经验证明，凡是制度公开尤其是财务公开的地方，农民的信任程度和拥护程度就高。
三是建立农村健康服务中心的药品联合采购机制，通过“公正、公平、公开”的方式来采购药品。目标是既保证质量又降低成本。同样，单个的农民在药品流通领域更是“两眼一抹黑”，对假药、过期药、失效药乃至毒药很难有辨别能力。调查表明，有79.9%的人担心“药品价格”，28.2%的人担心“药品质量”，因此，要研究得力措施切实解决农村药品价格急剧上涨以及杜绝假药、过期药、失效药乃至毒药的问题。
6.逐步完善“新农合”的运行机制和管理办法，降低“新农合”的运行成本。
“新农合”本身的运行成本对于这项制度的有效性和可持续性是至关重要的。现在影响制度成本的因素有五个：一是家庭账户。目前中西部地区主要通过设立家庭账户的方式作为吸引农民参合的一项措施。其实这是对参合者的误导，因为看病（门诊或小病）用的实际上还是自己的钱。从这个意义上说，如果将农民自己出的10元钱都放在个人账户中，那就等于没有出。从理论上去分析，医疗保险及类似制度（“新农合”）的设计原则是最符合大数定律的，绝大多数不生病的人拿出一点钱来帮助生病的人渡过难关。但是个人账户破坏了这个规律，明明是自己的钱，偏要交给有关机构来管理，所花费的经济成本和机会成本，无论对政府还是个人都是一种浪费，因此这项政策措施并非明智之举。建议已经实施个人账户的地区逐步过渡到正常的引导方式上来。
二是降低筹资成本。从问卷调查数据看，在有效样本中，能够“主动缴费”的要占54.6%，而需要“上门收取”的要占41.0%。但是从访谈和座谈中收集的资料看，余姚县反映：主动缴费的实际上只占1/3上下。我们在重庆调查中得知，如果没有村干部们上门做宣传发动工作，单靠农民自觉参加的话，恐怕参合率都不足20%。这说明基层干部筹资工作十分辛苦。他们谈道：“每年的筹资阶段，各级政府及相关单位都要召开会议，进行宣传发动工作，并需要印制大量的宣传材料挨家挨户进行发放。合作医疗筹资工作是一项非常浩大的工程，需要大量的人力、物力和财力的投入，造成筹资成本过高。”目前国家在新农村建设中采取了许多惠农、利农措施，直接从农民那里筹集的资金已经很少。建议在国家财政的某些惠农资金中寻找一个稳定的渠道，将从农民那里筹集的合作医疗资金纳入其中，既降低了筹资成本、减少了干群矛盾，又使国家的惠民措施落到实处。具体的办法值得研究和探讨。
三是尽可能降低管理人员开支和管理费用，使更多的资金用于农民看病。
四是要切实解决新型农村合作医疗基金的沉淀和平稳运行问题。取消家庭账户后的新型农村合作医疗基金就变成了现收现付的保障基金，应当根据实际需要进行筹资，对筹集的资金尽可能使用好，不要有过多节余，更不要形成大量资金沉淀。否则可以降低筹资比例或数额。这是一个观念转变问题，也需要根据实际需要进行相应的制度调整。当然，不要矫枉过正，也不要因为避免“沉淀”形成基金大量透支或者超支的局面。这也不利于基金的平稳运行。
五是要完善政府补贴机制和程序，加快形成根据收入状况进行缴费和财政补贴的筹资机制，简化财政拨款手续，加快拨款进度，减少直接和间接管理成本，提高基金管理效率。
7.努力加强新型农村合作医疗软硬件建设，不断提高管理水平。
从调研情况看，目前管理机构不健全、人员不足、素质不高的问题还比较突出。因此，要加强新型农村合作医疗软硬件建设。一方面靠各级党委政府的高度重视，在人力、物力、财力等方面给予大力支持，尽快健全机构，充实人员，完善相关制度。另一方面需要建立一支高素质的管理队伍，尤其要加大人员培训力度。
在管理体制方面，要逐步吸收一定数量的农村居民代表参与决策和管理，使最广大的受益者发挥主体作用。在管理委员会和基金监督审计委员会中，农民代表要逐步达到一定比例，使他们真正成为这一制度的参与者而不是被动的受益对象。
在财务管理方面，进一步增强制度的公开性和财务的透明化。凡是制度公开尤其是财务公开的地方，农民的信任程度和拥护程度就高。要进一步加强资金的管理与监督，保证资金确实用于农民的医疗补偿，而不会被挪用或侵占。为此，需要探索农民参与监督和民主管理的长效机制，规范运作。
8.稳妥推进新型农村合作医疗保障水平的提高，促进新型农村合作医疗的可持续发展。
“新农合”在2006年大幅度扩展之后，尤其是明后年甚至逐步覆盖农村地区，管理能力问题成为关键。要根据合作医疗管理机构的定编、人员和正常运行所需保证管理费用的及时到位。随着推广进度的加快，健全管理体系提高管理能力的任务将会十分重要，否则进度加快可能会有风险。需要保持每年召开一次全国性新型农村合作医疗工作会议的制度，及时总结评估进展，推广经验，发现和解决问题。同时，要加大专家指导力度，健全省级专家队伍，及时培训县级新型农村合作医疗管理队伍和辅助队伍。制度需要人去执行，队伍建设是关键，一定要给予足够的重视和支持。
在保障水平方面，国家规定新型农村合作医疗保障水平的最低标准之后，允许各地从实际出发确定适当的筹资水平、补偿水平和保障水平。目前的新型农村合作医疗保障水平还是比较低的，随着经济发展保障水平可以适当提高，住院补偿费比例从目前的1/4可以逐步提高到1/3或者1/2.但是，这个过程不一定很急，应当因地制宜。在国家基本建立新型农村合作医疗制度之后，建议各地对“自愿”参合采取更加灵活的方式，降低筹资成本，扩大新型农村合作医疗的覆盖面，更加公平地解决农村居民的基本健康保障问题。
在制度层面，中西部地区“新农合”的“家庭账户”承担着一定程度的门诊保障作用，是一种现实的选择。短期内如果不取消“家庭账户”，应当加强对“家庭账户”资金的管理；如果决定取消“家庭账户”，应当对该制度中关于门诊补偿的规定做出一些安排。考虑到中西部地区农民收入比较低、看病需求严重不足的情况，建议在总经费中拿出一定比例用于门诊补偿，补偿的比例和范围可以由各地根据实际情况具体测算。在东部地区和大城市郊区，可以根据“新农合”基金逐步增长的情况，在适当的时候（比如“新农合”制度实现基本覆盖之后）拿出一定的资金用于门诊补偿。这样一方面可以适当扩大“新农合”制度的受益面，激励农民参合的积极性，适当扩大医疗需求；另一方面，避免参合农民的逆向选择，有利于强化新型合作医疗基金的筹集和统一管理，完善制度运行模式，在总体保障水平比较低的情况下促进新型合作医疗制度的健康持续发展。
六、简要结论
加快新型农村合作医疗制度建设是在科学发展观指导下完善社会主义市场经济体制、推进社会主义新农村建设、促进城乡统筹和经济社会统筹发展的重要举措。三年多的试点实践表明，新型农村合作医疗制度得到了广大农民群众的积极响应、欢迎和支持。这一制度是一项重要的惠民工程、人心工程，也是提高农民组织化程度和健康水平的社会工程、健康工程，同时也是正在大力推进的社会主义新农村建设的一项基础工程，必须坚持下去。事实证明，目前该制度基本上符合我国经济、社会发展水平和农民承受能力，在公共资金支持下完全有必要也有能力坚持下去。
参考文献
1.崔红志：《农民看病何时不再难》，载《今日中国》，2005年第1期。
2.高梦滔、高广颖、刘可：《对云南三个新型农村合作医疗试点县（市）的调查报告（上）》，载《卫生经济研究》，2005年第9期。
3.高梦滔、高广颖、刘可：《对云南三个新型农村合作医疗试点县（市）的调查报告（下）》，载《卫生经济研究》，2005年第10期。
4.胡晓先：《新型农村合作医疗试点存在的矛盾与思考》，载《卫生经济研究》，2005年第10期。
5.本报告课题组：《皋兰县新型农村合作医疗调查报告》、《渝北区新型农村合作医疗调查报告》、《汤阴县新型农村合作医疗调查报告》、《五莲县新型农村合作医疗调查报告》、《余姚市新型农村合作医疗调查报告》，课题组内部资料，2006年。
6.李琳贵、杨金侠、成昌慧：《对新型农村合作医疗制度职能归属与管理体制的探讨》，载《卫生经济研究》，2005年第7期。
7.李宁、秦雷：《新型农村合作医疗面临的主要问题》，载《决策论坛》，2005年第5期。
8.刘启栋：《认同尴尬折射制度——漫谈新型农村合作医疗的制度缺陷及对策》，载《卫生经济研究》，2005年第5期。
9.王文清：《中国医疗费用快速上涨问题研究》，中央民族大学硕士学位论文，2006.
10.威廉·科克汉姆著，杨辉、张拓红等译：《医学社会学》，华夏出版社，2000年。
11.卫生部农村卫生管理司：《新型农村合作医疗培训讲义（试行）》，2005年。
12.卫生部信息统计中心编：《中国卫生服务调查研究》，中国协和医科大学出版社，2004年。
13.卫生部信息统计中心编：《卫生改革专题调查研究》，中国协和医科大学出版社，2004年。
14.卫生部信息统计中心编：《中国中西部地区卫生服务调查研究》，中国协和医科大学出版社，2004年。
15.夏冕：《新型农村合作医疗制度基金的风险控制》，载《卫生经济研究》，2005年10期。
16.张振忠：《中国农村医疗保障制度设计简介》，内部资料，2006年。
17.朱玉刚：《天长市新型农村合作医疗补偿模式探讨》，载《卫生经济研究》，2005年第5期。