胃癌
【概述】
胃癌是原发于胃部的一种常见的恶性肿瘤。源于上皮的恶性肿瘤为胃腺癌，它占胃部恶性肿瘤的95％。胃癌虽然是全球性疾病，但不同性别、不同年龄、各国家地区及各种族，甚至同一地区不同时期的发病率都有较大差异。男性居多，男女比例约为2～3∶1。发病年龄多在中老年，青少年较少；40～60岁者占2／3，40岁以下者占1／4，余者在60岁以上。大致上，有色人种比白种人易罹本病。北美、西欧、澳大利亚和新西兰的发病率较低，而日本、智利、俄罗斯和冰岛则为高发区。我国的发病率也很高，且不同地区间也有较大区别，一般北方比南方高，沿海比内地高，以西北地区的甘肃、青海、宁夏等省、自治区最高，其次为东北及内蒙古，再次为华北和华东，而以中南的湖南、广东及广西等省、自治区，以及西南的四川、云南、贵州等省最低。全国平均年死亡率约为16／16万（男性21／10万，女性10／10万），但随着社会经济的不断发展，胃癌的发病率呈现下降趋势。
与人体所有组织一样，在正常情况下，胃黏膜上皮细胞增殖和凋亡间保持动态平衡，这是其结构完整和功能健全的基础。
这种平衡有赖于癌基因—抑癌基因，以及某些调节肽的调控，一旦失控，多个癌基因被激活而抑癌基因被抑制，则可能逐渐进展为癌。虽然胃癌的病因迄今尚未阐明，但已认识到多种因素会影响到上述的调控作用，共同参与胃癌的发病。
观察发现，从胃癌高发区搬迁到低发区定居的，第一代仍保持对胃癌的高易患性，第二代则有明显的下降趋势，而至第三代发生胃癌危险性基本接近当地居民。这提示胃癌的发病与环境因素有关，而最可能的是饮食中的致癌物质。流行病学专家指出，多吃新鲜蔬菜、水果、乳品和蛋白质，可降低胃癌发生的危险性。多吃霉粮、霉制食品、咸菜、烟熏及腌制鱼肉，以及过多摄入食盐可增加发病的危险性。长期吃含高浓度硝酸盐的食物（如烟熏和腌制鱼肉、咸菜等）后，硝酸盐可在胃内被细菌的还原酶转变成亚硝酸盐，再与胺结合成致癌的亚硝胺。细菌可伴随部分腐败或不新鲜的蔬菜进入胃内，慢性胃炎或胃部分切除术后胃酸分泌低下也可使细菌大量繁殖。老年人因胃酸分泌腺的萎缩也常引起胃酸分泌低而利于细菌的生长。正常人胃内细菌少于103／mol，在上述情况下细菌可增殖至106／mol以上，这样就会产生大量的亚硝酸盐类致癌物质。致癌物质长期作用于胃黏膜可致癌变。饮酒在胃癌发病中的作用尚未有定论，而吸烟则可能增加患胃癌的危险性。流行病学调查显示，胃癌好发于较低的社会经济阶层，这更加支持环境因素的重要性。
随着研究的深入，幽门螺杆菌（HP）被认为与胃癌的发生有一定关系。HP具有黏附性，其分泌的毒素有致病性，导致胃黏膜病变，在此基础上易发生癌变。HP还是一种硝酸盐还原剂，具有催化亚硝化作用而起致癌作用。HP感染后若干年，甚至二三十年后可能诱发胃癌。1994年世界卫生组织属下的国际癌肿机构（IARC）宣布，HP是人类胃癌的Ⅰ类（即肯定的）致癌原。
遗传因素对胃癌的发病亦很重要。胃癌的家族积聚现象，以及可发生于同卵细胞，支持了这种观点。癌前期变化及某些具有较强的恶变倾向的病变，包括癌前期状态与癌前期病变。
癌前期病变包括慢性萎缩性胃炎、胃息肉（尤其腺瘤型或绒毛型息肉或直径大于2Cm者）、残胃、良性胃溃疡、恶性贫血和巨大胃黏膜肥厚症。癌前期状态指较易转变成癌组织的病理组织学变化，如肠化、不典型增生等。如有癌前期病变及并发不典型增生者应密切随访。
胃腺癌的好发部位依次为胃窦（58％）、贲门（20％）、胃体（15％）、全胃或大部分胃（7％）。可分为早期和进展期。早期胃癌是指局限而深度不超过黏膜下层的胃癌，且不论其有无局部淋巴结转移。进展期胃癌深度超过黏膜下层，已侵入肌层者称中期，已侵及浆膜层或浆膜层外组织者称晚期。
中医根据胃癌的症状特征，认为属于中医的“胃脘痛”、“胃痞”、“反胃”、“积聚”、“伏梁”、“噎嗝”等范畴。胃癌的发病原因较为复杂，从中医观点分析，主要由于长期的饮食不节、情志抑郁不舒，加之正气内虚渐致痰水胶结，气滞血瘀，壅结于胃，胃失和降而成。
【临床表现】
早期没有明显症状，就医时常在半年之后。初起病人食欲缺乏，不想吃饭，厌食，吃饭后胃部不舒服，有膨胀和闷压的感觉，多消化不良，伴有体力与脑力疲乏无力，饮食无味，尤其对肉食更觉无味。疼痛无节律，并且逐渐加重，饮食能使疼痛剧烈，用制酸药不能缓解。多数病人食欲减退，或厌食、消瘦、贫血、全身无力。上腹部能触及肿块，淋巴转移的可触及淋巴结肿大，有肝转移时，可触及肝大或癌结节。常有胃灼热，嗳气，多数觉得进食时发噎，吞咽困难，一般在起床前或早饭后，常有恶心的感觉。由于胃被堵塞，而在进食前后呕吐。或朝食暮吐，或暮食朝吐，宿谷不化。有时病人没有疼痛，但体重下降。
【实验室检查】
1.内镜
内镜检查和活检，是诊断胃癌的最可靠方法，有经验的内镜医师对胃癌的确诊率可达95％以上。
2.X线钡剂造影
气钡双重对比造影可检查出胃壁微小病变，是诊断胃癌的重要方法。
3.CT检查
表现为胃壁增厚及肿瘤的软组织影像。CT还能显示临近脏器和淋巴结有无转移。最近开展的CT三维重建仿真内镜，能较清楚的显示胃内病灶，且可了解肿瘤局部浸润情况。
4.其他
粪隐血试验常呈阳性。血清CEA、CA19－9、CA125等肿瘤相关抗原可升高，但敏感性和特异性不强。国内研制的MG系列胃癌单克隆抗体有较强的特异性。但也有假阳性。
【诊断要点】
凡有下列情况者，应高度警惕，并及时进行胃肠X线钡剂检查、胃镜和活组织病理检查，以明确诊断：①40岁以后出现中上腹不适或疼痛，无明显节律性，并伴明显食欲缺乏和消瘦者；②胃溃疡患者，经严格内科治疗而症状仍无好转者；③慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生及不典型增生，经内科治疗无效者；④X线检查显示息肉＞2Cm者；⑤中年以上患者，出现不明原因贫血、消瘦和粪便隐血持续阳性者。
【治疗】
1.手术治疗
外科手术是治疗胃癌的主要手段，只要患者体质条件许可又无远处转移，皆应予剖腹探查，力争切除。
2.化学疗法
可在术前、术中和术后进行，晚期胃癌或其他原因不能手术者亦可行化疗。动脉灌注化疗可减少不良反应，缓解症状，延长生命。
3.内镜治疗
早期胃癌患者如有全身性疾病不宜手术切除者，可采用内镜治疗。此外，通过内镜，应用高电频激光、微波、注射无水乙醇（酒精）以及剥离活检切除术等方法亦可取得一定效果。进展期胃癌可通过内镜局部注射免疫兴奋剂（溶血性链球菌制剂OK－432）及抗癌药物取得较好效果。并发梗阻者可在内镜下放置内支架。
4.放射治疗
有一定疗效，多用于综合治疗，可延长患者存活时间。
5.免疫治疗
全身应用免疫兴奋剂，如干扰素，白介素－2（IL－2），肿瘤坏死因子（TNF），LAK细胞，TIL细胞等，以提高患者对肿瘤的免疫力，延长患者生命。其他免疫兴奋剂，如香菇多糖、云芝多糖、OK－432、左旋咪唑等，可作为辅助治疗。
6.辨证论治
辨证分型施治可作为对晚期胃癌的一种辅助治疗。
（1）痰气交阻：症见胃脘满闷作胀或痛，窜及两胁，呃逆，呕吐痰涎，胃纳减退，厌肉食，苔白腻，脉弦滑。治法：理气化痰。
方药：开郁至神汤加减。
（2）痰湿凝滞：症见胃脘满闷，面黄虚胖，呕吐痰涎，腹胀便溏，痰核累累，舌淡滑，苔滑腻。治法：燥湿化痰。方药：导痰汤。
（3）血瘀内结：症见胃脘刺痛而拒按，痛有定处，或可扪及腹内积块，腹满不食，或呕吐物如赤豆汁样，或黑便如柏油样，或左颈窝有痰，形体日渐消瘦，舌紫暗或有瘀点，脉涩。治法：活血化瘀，行气止痛。方药：膈下逐瘀汤。
（4）胃热伤阴：症见胃脘部灼热，口干欲饮，胃脘嘈杂，食后剧痛，进食时可有吞咽哽噎难下，甚至食后即吐，纳差，五心烦热，大便干燥，形体消瘦，舌红少苔，或舌黄少津，脉细数。治法：
清热养阴，益胃生津。方药：竹叶石膏汤。
（5）脾胃虚寒：症见胃脘隐痛，喜温喜按，腹部可触及积块，朝食暮吐，或暮食朝吐，宿食不化，泛吐清涎，面色晄白，肢冷神疲，面部、四肢水肿，便溏，大便可呈柏油样，舌淡而胖，苔白滑润，脉沉缓。治法：温中散寒，健脾和胃。方药：理中汤加味。
（6）气血两亏：症见胃脘疼痛绵绵，全身乏力，心悸气短，头晕目眩，面色无华，虚烦不眠，自汗盗汗，面浮肢肿，或可扪及腹部积块，或见便血，纳差，舌淡苔白，脉沉细无力。治法：益气养血。方药：十全大补汤加减。
【护理措施】
应注意精神方面的护理，使患者正确认识疾病，树立战胜疾病的信心，积极配合各种治疗。饮食方面应尽量做到色香味佳，富于营养又品种多样，如奶类、鱼、肉末、果汁等，有吞咽困难者应进食半流质或流质饮食，少食多餐。呕吐不能进食者，应适当补充液体、能量和维生素，以维持生命之需。