【诊断】
典型病例依据高代谢症候群、特征性眼症和特征性甲状腺肿大诊断并无困难，但轻症和老年及儿童患者临床症状常不典型，需借助实验室检查明确诊断。实验室检查：血清总甲状腺素（TT4）和总三碘甲状腺原氨酸（TT3）升高，血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）和游离甲状腺（FT4）升高（其敏感性和特异性均明显优于TT3、TT4）；血清超敏促甲状腺激素（S－TSH）水平低于正常；甲状腺摄131I率增高，高峰提前；甲状腺刺激性抗体（TSAb）测定阳性。
【治疗】
1.首选药物
（1）硫脲类：是最主要的抗甲状腺药物。最常用的有丙基硫氧嘧啶（PTU）、甲巯咪唑（MM，他巴唑）、卡比马唑（甲亢平）。这类药适用于病情轻、甲状腺肿较轻、年龄在20岁以下、孕妇、甲状腺术后复发不适合放射性治疗的患者；术前准备；放射性131I治疗前后的辅助治疗。长期治疗一般分为三期：
①初治期
丙基硫氧嘧啶：300～400mg／d，分2～3次口服；甲巯咪唑：30～40mg／d，分2～3次口服。由于硫脲类药物是抑制甲状腺激素的合成而不是抑制其释放，故只有在甲状腺储存的激素消耗完后才能见到明显的效果。一般2～3周后症状可有所缓解，4～6周后代谢状态可恢复正常。至甲亢症状基本消失，体重增加，T3和T4尤其是S－TSH 接近正常时即可减量进入减量期。
②减量期：每2～4周减量1次，每次减少甲巯咪唑5mg／d、丙基硫氧嘧啶50～100mg／d，待症状消失、体征明显好转后减至最小维持量。如甲巯咪唑5～10mg／d，丙基硫氧嘧啶50～100mg／d 进入维持期。
③维持期：上述最小维持量维持1～2年，停药前维持量还可减半。很多病人只需治疗剂量的1／3或更少就能维持正常的甲状腺功能。如减量后症状及T3和T4有所反跳，则需重新增加剂量。长程疗法（2～3年）患者甲亢的复发率明显低于短程（6个月）的患者。长程治疗的患者约1／3到半数可在治疗后获得长期缓解。
注意：这类药不适用于白细胞持续低于3×109／L（3000／mm3）或对该类药过敏者。
2.次选药物
（1）锂盐：对硫脲类和碘制剂过敏的病人可每8h1次口服300～400mg碳酸锂，可暂时控制甲亢症状。但因其不良反应较明显，临床已少用。
（2）碘番酸：每天1g，服用2～3个月为1个疗程。此药可抑制T4转化为T3，从而使T3水平迅速下降，T4水平也可下降。
（3）过氧酸钾：具有过氧酸离子，可竞争性的抑制甲状腺的碘转运。剂量每天限于1g。此药特别对碘甲亢有效。短期使用可避免其致骨髓再生障碍和胃溃疡的严重不良反应。
（4）β－受体阻滞剂：普萘洛尔（心得安）60～120mg／d，分3～4次口服。
3.中医药治疗
（1）中医方剂一（四海舒郁丸加减）
组成昆布15g，海藻15g，海蛤壳30g，陈皮9g，半夏9g，柴胡12g，香附12g，浙贝母12g，枳壳12g，桔梗9g。水煎服，每日1剂。
（2）中医方剂二（益气消瘿汤加减）
组成黄芪30g，太子参30g，麦冬12g，五味子9g，白芍15g，山药15g，枸杞子15g，夏枯草18g，连翘15g，浙贝母12g，生牡蛎30g，玄参15g。水煎服，每日1剂，若夜寐不安，心悸者加生龙齿、珍珠母、炙远志、炒枣仁以镇静安神。
三十八、甲状腺功能减退症
甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减）指由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足，导致以全身新陈代谢率减低为特征的一组内分泌疾病。本病若始发于新生儿称克汀病或呆小症，发病率约1／4000；始发于性发育前儿童称幼年性甲减；成年发病称甲减，严重时称黏液性水肿，且随年龄增高，患病率上升；在年龄＞65岁的人群中，显性甲减的患病率为2％～5％。
女性较男性多见。
【病因】
甲状腺功能减退症可由多种原因引起，但90％以上为甲状腺性甲减，如自身免疫性（桥本、慢性淋巴细胞性）甲状腺炎；放疗（常见131I治疗后）；甲状腺手术；严重缺碘或碘过多等，其次为垂体性、三发性（下丘脑）甲减以及受体缺陷性甲减。
【临床表现】
1.呆小病因甲状腺激素影响脑发育和骨骼形成，故新生儿发病者智力障碍，表情呆滞，外貌丑陋，眼距宽，舌大外伸，皮肤粗厚多皱褶，身材矮小，四肢粗短，骨骼（牙）发育差，性器官发育延迟。
2.成年型甲减起病多隐袭、缓慢，40～60岁多见，男女之比为1∶4.5。早期缺乏特征，有的10年后才有典型症状。一般表现为畏寒、少汗、乏力、体重增加、便秘、严重者呈黏液性水肿面容：表情呆板，面颊及眼睑虚肿，眼裂狭窄，鼻唇增厚，舌大发音不清，言语缓慢，毛发稀疏易脱落，尤以睫毛和眉梢为甚。皮肤干、厚、糙，呈蜡黄色。神经精神系统表现为智力低下、神情抑郁，甚至精神失常、痴呆。跟腱反射减退，脑电图异常。心血管系统表现为心动过缓、心音低钝、心排血量减低，全心扩大较常见，常伴有心包积液。但经治疗后均可恢复正常。消化系统表现为食欲减退、腹胀便秘，严重者可出现麻痹性肠梗阻。其他系统还可有贫血、性欲减退等。
3.幼年型甲减介于成人型与呆小病之间。幼儿偏向于呆小病，较大儿童则与成年人相似。
【诊断】
依据上述临床表现及相关病史如甲状腺手术或131I放射性治疗史，同时，实验室的检查亦为诊断的必备条件：TSH 升高是甲状腺性甲减最早、最敏感的改变，多＞10mU／L（10μU／ml）；T3、T4及基础代谢率降低或甲状腺摄131I率低平可确诊为本病。
【治疗】
1.首选药物任何原因引起的甲减都需要用甲状腺素进行替代治疗，永久性者需终生服用。其替代治疗的原则是：早期使用、正确维持、适量起始、注意调整。
左旋甲状腺素（L－T4）应从小剂量开始，25μg，每日2次，口服，以后每1～2周增加50μg，每天维持量为100～150μg。该药半衰期较长（7d），且作用稳定。
2.次选药物
（1）干甲状腺片：应用普遍，从小剂量开始，每日15～30mg，最终剂量为120～240mg，口服后吸收缓慢，生物效应不稳定。
（2）T3和T4的混合制剂：T4和T3按4∶1的比例配成合剂或片剂，优点是有近似内生性甲状腺激素的作用。
注意：伴有贫血的患者要补充铁剂、维生素B12、叶酸或肝制剂。由于血清T3和T4浓度的正常范围较大，甲减患者的病情轻重不一，且个体对甲状腺激素的需求及敏感性也不一致，故治疗应个体化。
3.中医药治疗
（1）中医方剂一（右归丸加减）
组成熟附子12g（先煎），肉桂4.6g，仙灵脾15g，巴戟天12g，煅牡蛎30g，茯苓30g，黄芪30g，山茱萸9g，白术9g，金樱子18g，菟丝子30g。水煎服，每日1剂。
（2）中医方剂二（六君子汤合当归补血汤加减）组成人参9g，白术9g，茯苓30g，炙甘草6g，陈皮9g，半夏6g，黄芪30g，当归12g，熟地黄15g，肉桂6g。水煎服，每日1剂。
三十九、过敏性紫癜
过敏性紫癜（allergicpurpura）又称出血性毛细血管中毒症。病变可累及皮肤、黏膜、胃肠道、关节和肾脏，引起相应的临床表现。
【病因】
本病是一种全身性血管性疾病，是由于小动脉和毛细血管对某些物质发生过敏反应所致。基本病变是广泛的毛细血管和小动脉无菌性炎症反应，引起血管壁通透性增高及渗出性出血和水肿。
【临床表现】
本病在症状发生前1～3周常有上呼吸道感染史。由于症状的多样化，通常根据病变部位的不同与出现的各种临床表现，将此病分为五型。
1.皮肤紫癜型（皮肤型、单纯型）最多出现于下肢关节周围及臀部，紫癜常呈对称分布，反复发作，分批出现，大小不等，可融合成片，或略高出皮肤表面，呈出血性丘疹状。少数病人可伴局限性或弥漫性血管神经性水肿或荨麻疹，严重时紫癜可融合成大血泡，中心可发生出血性坏死。
2.腹型腹痛可与紫癜同时出现，也可发生在紫癜出现之前。
3.关节型关节肿痛、积液和发热也可在紫癜出现前发生。如同时伴有胃肠道症状者，则称为腹型－关节型紫癜。
4.肾脏型肾脏症状一般多在紫癜发生后1周内出现，可有不同程度的蛋白尿、血尿和管型尿，严重者可伴发高血压、少尿、水肿，甚至尿毒症。
5.混合型除皮肤紫癜外，其他三型中有两型或以上合并存在。甚至可有神经系统及呼吸道症状。
实验室检查：血小板、出血时间和凝血时间均正常。部分病人毛细血管脆性试验阳性。血常规和骨髓象一般正常。如肾脏受累，尿常规可有类似肾炎表现。
【诊断】
1.四肢和臀部皮肤分批对称出现紫癜，常高出皮面伴瘙痒，根据类型不同，可有腹部、关节或肾脏症状。
2.束臂试验可阳性，而血小板计数和其他出凝血检查均正常。
3.排除其他原因的紫癜。
【治疗】
注意病因防治：找出引起过敏的食物、药物或其他致敏因素，避免与之再接触。消除感染病灶，驱虫等。
1.首选药物
（1）苯海拉明：口服，每日3次，每次12.5～25mg。
（2）异丙嗪（非那根）：口服，每日3次，每次12.5～25mg。
（3）氯苯那敏（扑尔敏）：口服，每日3次，每次4～8mg。
2.次选药物
（1）10％葡萄糖酸钙：静脉注射，每日1～2次，每次10ml。
（2）泼尼松：口服，每日1次，每次30mg。
（3）氢化可的松：静脉滴注，每日1～2次，每次100～200mg。
（4）地塞米松：静脉滴注，每日1～2次，每次10～20mg。
3.中医药治疗
（1）归脾丸：有益气养血之功效，适于虚证过敏性紫癜，口服，每次1丸，每日2次。
（2）双黄连颗粒冲剂：有清热解毒之疗效，适用于热毒伤里，淤血阻络型紫癜，口服，每次1袋，每日2次。
（3）中医方剂一（犀角地黄汤加减）
组成羚羊角6g（先煎），生地黄、赤芍、连翘、牡丹皮各9g，山栀子、水牛角（先煎）、钩藤、蒲公英各16g，甘草、地丁、赤小豆、石韦各12g，血尿著者加大、小蓟各9g，三七粉6g，藕节9g；皮肤紫癜不消而反复出现者加丹参、当归、鸡血藤各9g。水煎服，每日1剂。
（4）中医方剂二（五味清毒饮加减）
组成金银花16g，野菊花18g，蝉蜕18g，蒲公英16g，地丁9g，土茯苓9g，紫背天葵9g，车前草、白茅根、地肤子各16g。浮肿甚者，加冬瓜仁、葫芦瓜、通草各12g。水煎服，每日1剂。
四十、贫血
贫血（anemia）是多种病因通过不同的发病过程而引起的一个共同的病理情况。系指单位容积血液里血红蛋白含量低于正常值的下限（在非高原地区血红蛋白含量成人男性＜118g／L，成人女性＜19g／L）。同时常伴有不同程度的红细胞数量和红细胞压积的减少。按其贫血的病因、发病机制和形态分类，主要临床类型有：缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等。
（一）缺铁性贫血（irondeficiencyanemia）
缺铁性贫血是指体内可用来制造血红蛋白的储存铁已被用尽，致使血红素合成减少，红细胞成熟受到障碍时所发生的贫血。典型病例的贫血表现为小细胞低色素型。缺铁性贫血是最常见的贫血。
【病因】
常见的病因有：慢性失血，如月经多、钩虫病、溃疡病、痔出血等；铁的需要量增加，如妊娠、哺乳、月经、婴幼儿等；吸收不良，如长期严重腹泻、胃酸缺乏、胃大部切除术后、嗜好浓茶等。
【临床表现】
缺铁性贫血起病大多呈隐匿性，症状进展缓慢，除原发病症状外，尚有下列表现：倦怠乏力、头晕、耳鸣、眼花、面色苍白、心悸和心率加速、体力活动后气促等，踝部可出现水肿。舌痛、萎缩性舌炎、口角炎，皮肤干燥皱缩，毛发干燥（枯）无光泽、易脱落，指（趾）甲变薄、变脆，缺少光泽，重者变平或凹下呈勺状（反甲），以及吞咽困难（其特点为吞咽时感觉有食物黏附在咽部）。部分病人（大多为儿童）可出现异嗜癖，可有嗜食泥土、石屑、煤屑、生米、冰块等，补铁后可纠正。易兴奋、激动、烦躁、头痛，15％～30％的患者可有神经痛，血管舒缩障碍，麻木感，针刺感，对外界反应差。8％～50％的患者可有精神、行为方面的异常，表现为情神迟滞，注意力不集中，智商低等。