（3）联合用药问题：许多高血压患者需要同时服用2种以上的降压药才能有效控制血压，通常采用小剂量联合用药。临床上具有良好的耐受性、较为理想的药物组合有：
①利尿药和β－受体阻滞药；
②利尿药和ACEI／ARB；
③钙拮抗药（二氢吡啶类）和β－受体阻滞药；④钙拮抗药和ACEI／ARB；⑤钙拮抗药和利尿药；⑥α－受体阻滞药和β－受体阻滞药。
（4）中医药治疗
①天麻首乌片：每次6片（0.25／片），每日3次。
②珍菊降压片：每次1片，每日3次。
③中医方剂一（天麻钩藤饮加减）
组成钩藤30g，天麻9g，石决明30g，川牛膝12g，杜仲15g，桑寄生9g，栀子12g，黄芩9g，夜交藤12g，茯苓12g，益母草9g，生地黄26g。水煎服，每日1剂，若肝火偏盛，症见头疼剧烈，面赤口苦，便秘溲赤，可酌加龙胆草、夏枯草、郁金、牡丹皮等清肝泻火。
④中医方剂二（通窍活血汤加减）
组成赤芍12g，川芎3g，桃仁9g，红花9g，白芷12g，地龙9g，老葱白3根，生姜9g，大枣7枚。血脂高者加山楂26g，泽泻9g；动脉硬化者加制首乌9g，草决明15g。水煎服，每日1剂。
二十三、冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryatheroseleroticheart disease），简称冠心病（CHD），亦称缺血性心脏病。主指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，为动脉粥样硬化导致器官病变最常见的类型。本病多发于40岁以上者，有明显的地区和性别差异，男性发病多于女性。其发病率一般以心肌梗死发病率为代表。
本病病因尚不完全清楚。动脉之所以硬化，可能与动脉壁细胞、细胞外基质、血液成分（主要是单核细胞、血小板、低密度脂蛋白）、局部血液动力学、环境及遗传等诸多因素有关。大量流行病学研究表明：高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、体力活动少、高脂血症、高龄、男性等都是本病的重要易患因素或危险因素。
由于冠状动脉病变的部位、范围及程度的不同，临床特点亦不相同，分为5种临床类型。即①隐匿型冠心病；②心绞痛；③心肌梗死；④缺血性心肌病；⑤冠心病猝死。在此，我们着重讨论心绞痛和心肌梗死。
（一）心绞痛
心绞痛（anginapectoris）是由于冠状动脉供血不足导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。常见于40岁以上男性，劳累、情绪不稳、饱食可诱发。主要表现为阵发性胸骨后压榨性疼痛，可放射至心前区及左上肢，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。本病属于中医学“胸痹”、“厥心痛”、“真心痛”范畴。
【病因】
心肌产生疼痛的直接因素源于缺氧与缺血。心绞痛绝大多数是由于冠状动脉粥样硬化所致。少数见于非冠状动脉心脏病引起，如先天性冠状动脉畸形、严重主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚性心肌病等。
【临床表现及分型】
典型的心绞痛发作常在体力劳累、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟时发生。疼痛位于胸骨后上段或中段，也可在心前区或上腹部，常放射至左肩、左臂内侧至无名指和小指，少数也可达咽或下颌部，疼痛范围一般为手掌大小，也可波及整个前胸；疼痛性质为压榨性紧缩感或憋闷感，针刺样疼痛或锐痛不像心绞痛。一般持续1～5分钟，很少超过15分钟。患者可伴有大汗、焦虑、甚至频死的恐惧感，被迫立即停止活动。休息或含服硝酸甘油片可在1～3分钟内迅速缓解。而用药后5～10分钟才缓解者，则未必是硝酸甘油的作用。
世界卫生组织分型如下。
1.劳力性心绞痛（由于各种心肌耗氧量增加而诱发）包括3种类型。
（1）初发型劳力性心绞痛：既往无心绞痛病史，新近1～2个月内出现劳力性心绞痛；或既往有过稳定性心绞痛但已数月不发生心绞痛的病人又再发心绞痛时。
（2）稳定型劳力性心绞痛：为最常见的心绞痛。心绞痛发作在1个月以上，诱发因素相对不变；疼痛性质、部位及发作的次数、时限（3～5分钟）也相仿，用硝酸甘油后也在相近时间内发生疗效。
（3）恶化型劳力性心绞痛：又称进行性心绞痛。指原较稳定的心绞痛在1个月内发作次数突然增加，心绞痛痛阈明显下降，轻度活动或情绪激动即能引起发作，且持续时间延长，程度加重，含服硝酸甘油效果变差，心电图示ST 段明显压低、T 波倒置，但发作后可恢复，不出现心肌梗死的变化。
2.自发性心绞痛本症缘于冠状动脉痉挛，冠脉供血减少导致的心肌缺血。与劳力性心绞痛相比，疼痛时间持续较长，程度较重，且不易为硝酸甘油所缓解，包括4种类型。
（1）卧位性心绞痛：指在休息或熟睡时（常发生在半夜平卧位后1～3h，偶在午睡时）发生的心绞痛。其发作的时间较长，症状较重，发作时需立即坐起或站立。硝酸甘油疗效欠佳。本型心绞痛可由各型劳力性心绞痛发展而来，预后甚差，可发展为急性心肌梗死或发生严重心律失常而死亡。
（2）变异性心绞痛：几乎完全在静息时发生（午夜多见），无明显诱因。发作时相关导联的ST 段暂时性抬高，常并发各类型心律失常。发作常呈周期性，吸烟是本症重要的危险因素。
（3）中间综合征：亦称冠状动脉功能不全，系由心肌缺血引起心绞痛发作，历时长达30分钟至1小时以上，发作常在休息或睡眠中发生，但心电图、放射性核素、血酶学检查无心肌坏死的表现，常是心肌梗死的前奏。
（4）梗死后心绞痛：在急性心肌梗死后不久或数周后发生的心绞痛。由于梗死相关动脉再通后的严重残余狭窄和梗死区部分尚存活的心肌在严重缺血状态下又发生疼痛，极易使梗死延展或近期出现再次急性心肌梗死。
3.混合性心绞痛同时存在劳力性和自发性心绞痛的临床表现，且在临床上较常见。
4.不稳定心绞痛指介于稳定性心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床状态，包括了初发型、恶化劳力型心绞痛和各型自发性心绞痛在内。
【诊断】
主要依据心绞痛发作的特点和体征，含用硝酸甘油缓解，结合年龄和存在冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，即可诊断。
【治疗】
发作当时治疗：发作时应立即休息，一般患者可获缓解。
1.首选药物
（1）硝酸甘油：舌下含化，0.3～0.6mg，1～3min 奏效，30min 后作用消失。
（2）二硝酸异山梨酯：舌下含化，5～10mg，2～5min 奏效，作用维持2～3h。
2.次选药物
（1）硝酸甘油或二硝酸异山梨酯喷雾剂：喷入口腔，1～2喷／次，起效时间很快。
（2）亚硝酸异戊酯：作用快而短，但临床上已极少用。
（3）在用硝酸酯制剂的同时，可考虑用地西泮等镇静药。缓解期治疗：
1.首选药物
（1）硝酸酯制剂
①硝酸甘油缓释片：口服，1次／12h，每次2.5mg。
②二硝酸异山梨酯：口服，每日3次，每次5～20mg。
③单硝酸异山梨酯：口服，每日2次，每次20～40mg。
（2）β－阻滞药
①美托洛尔：口服，每日2次，每次12.5～50mg。
②阿替洛尔：口服，每日2次，每次12.5～25mg。
③醋丁洛尔：口服，每日2～3次，每次200～400mg。
④比索洛尔：口服，每日1次，每次2.5～10mg。
⑤噻利洛尔：口服，每日1次，每次200～400mg。
（此类药与硝酸酯制剂有协同作用，合用时起始剂量应偏小。停药时应逐步减量，突然停用有诱发心肌梗死的可能。支气管哮喘及心动过缓者不用为宜。）
（3）钙离子拮抗药①维拉帕米：口服，每日3次，每次80mg。
②硝苯地平：口服，每日3次，每次10～20mg，或其缓释剂20～40mg，每日1～2次。
③氨氯地平：口服，每日1次，每次5～10mg。
④地尔硫卓：口服，每日3次，每次30～90mg。
（变异性心绞痛以钙拮抗药疗效最好。本类药可与硝酸酯同服，但维拉帕米和地尔硫卓与β－阻滞药合用时有过度抑制心脏的危险。本类药亦需逐渐减量，以免发生冠脉痉挛。）
（4）抗血小板药物①阿司匹林：口服，每日1次，每次50～100mg，餐后服用。
②氯吡格雷：口服，每日1次，每次75mg（首次剂量300mg）。
2.次选药物
（1）硝酸酯制剂
①硝酸异山梨醇酯皮肤喷雾剂：左胸前区皮肤喷雾，每次1～2喷，每日1次（每喷1次含硝酸异山梨醇酯30mg）。
②2％硝酸甘油油膏或皮肤贴片（含5～10mg）：贴或涂在胸前或上臂皮肤以缓慢吸收。适于预防夜间心绞痛发作，近来还有口颊片置于上唇内侧与牙龈之间慢慢吸收。
（2）β－受体阻滞药
普萘洛尔：口服，每日3～4次，每次10～20mg。
（3）钙拮抗药
①尼群地平：口服，每日3次，每次10mg。
②尼卡地平：口服，每日3次，每次20mg。
（4）抗血小板药物
①双嘧达莫（潘生丁）：口服，每日3次，每次50mg。
②噻氯匹定（抵克力得）：口服，每日1次，每次250mg。
3.中医药治疗
（1）速效救心丸：每次5粒含服，急性发作时可含10～15粒。
（2）刺五加注射液：每次40～60ml加入5％葡萄糖或生理盐水中静滴，每日1次，2周为1个疗程。
（3）中医方剂一（瓜蒌薤白桂枝汤加减）
组成瓜蒌26g，薤白18g，桂枝18g，陈皮18g，茯苓18g，丹参18g，川芎18g，熟附子12g，黄芪15g，生姜6片。水煎服，每日1剂。心阳虚脉结代，加用党参18g，炙甘草15g。
（4）中医方剂二（血府逐瘀汤加减）
组成当归26g，生地黄18g，桃仁15g，红花15g，赤芍15g，牛膝26g，柴胡15g，枳壳15g，白芍18g，桔梗12g，甘草9g，丹参26g，郁金12g。水煎服，每日1剂，兼痰浊者加瓜蒌、半夏各15g。
（二）心肌梗死
心肌梗死（myocardialinfarction）是因冠状动脉急性闭塞，导致相应的心肌严重而持久的急性缺血而造成的局部坏死，是冠心病的严重类型。临床上产生剧烈而持久的胸痛，可发生严重心律失常、急性循环功能障碍，并出现反映心肌急性缺血、损伤和坏死一系列特征性心电图演变及血清心肌酶和心肌结构蛋白的变化。心肌梗死累及心室壁全层或大部分者称透壁性心肌梗死；如仅累及心室壁内侧，不到心室壁厚度一半者，称为心内膜下心肌梗死。
本病男性多于女性。男性患病年龄高峰为51～60岁；女性为61～70岁。60％～89％的病人在发病前有高血压，50％的病人以往有心绞痛。吸烟、肥胖、糖尿病及缺少体力活动者易患病。
本病属于中医学“真心痛”、“厥心痛”等范畴。
【病因】
主要因为冠状动脉粥样硬化时，其富含脂质的易损斑块破裂、出血，血管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，导致管腔迅速发生持久而完全的闭塞，此时如该动脉与其他冠脉间侧支循环以往未充分建立，即可使该动脉所供应的心肌严重持久缺血，引起心肌坏死。诱因为重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力排便；其次如饱餐、严重创伤引起的大出血、低血压、休克、感染及气候寒冷等。该病暨可发生在频发心绞痛的病人，也可发生在原无症状者中。
【临床表现】
1.症状最早的症状为胸痛。特征同心绞痛。但疼痛程度较重，范围较广，持续时间可长达数小时或数天，休息或含用硝酸甘油多不能缓解。常伴出汗、烦躁、恐惧及频死感。75％～95％的病人伴有心律失常，以室性心律失常最多见，各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多，严重者可合并心力衰竭、休克。
2.体征体征可完全正常，也可出现心尖区第一心音减弱，第三或第四心音奔马律。10％～20％病人发病2～3日出现心包摩擦音，多在1～2天内消失。乳头肌功能不全时可出现收缩期杂音。几乎所有患者在病程中血压会降低（发病极早期可出现一过性血压增高），起病前有高血压者，血压可降至正常，之前无高血压者，血压可降至正常以下，且可能不再恢复到起病前的水平。
3.实验室及其他检查
（1）血清磷酸肌酸激酶（CK 或CPK）和其同工酶（CK－MB）：于发病6h 内升高，12～24h 达高峰，3～4d 恢复正常；CK－MB 高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。天氨酸氨基转移酶（AST）6～12小时后升高，24～48小时达高峰，3～6天后降至正常；乳酸脱氢酶（LDH）8～10小时后升高，2～3天达高峰，1～2周恢复正常，其同工酶LDH1在急性心肌梗死后数小时LDH 尚未出现前就已出现，并可持续10天。其阳性率超过95％。
（2）血清肌钙蛋白T（cTnT）和肌钙蛋白I（cTnI）：均在3小时后增高，其中前者持续10～14天，后者持续7～10天。血肌钙蛋白的测定是诊断心肌梗死最特异和敏感的标志物，可反映微型梗死。
（3）血白细胞总数和中性分类增高，血沉增快。
（4）心电图ST 段明显抬高呈弓背向上的单向曲线，并可出现异常深而宽大的Q 波，T 波倒置，并呈动态改变。