书城医学小病不可小视
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第54章 痔的治疗要慎重

痔是最常见的疾病之一,历来有“十人九痔”,甚至有所谓“十男九痔,十女十痔”的说法。1977年全国155个单位普查了57927人,患肛肠疾病者共有33837人,总发病率为58.4%。其中痔的发病率占87.25%,以内痔为最多,占59.86%,外痔占16.01%,混合痔占24.13%。根据内痔发生的部位,分原发性内痔(母痔)及继发性内痔(子痔)。这与血管分支有关,直肠上动脉主要终末支分布在右前、右后及左侧正中的直肠柱内。痔是指直肠末端黏膜下和肛管及肛缘皮下的静脉丛淤血、曲张、扩大,形成柔软的血管瘤样病变。发作时有便血、疼痛、脱肛和坠胀等。由于痔的多发,而又在隐秘的部位,人们常常不很重视。

痔的治疗方法很多,局部施药、注射、结札、冷冻、激光、手术切除等。

这里提出这个问题,是提示我们既要重视,更要慎重。

(1)不能错误地认为痔切除是一种小手术,若掉以轻心,稍一不慎,可发生严重的并发症,甚至造成大的悲剧。有学者曾做500例的痔切除,其并发症如下:肛瘘0.4%,肛裂0.2%,肛管狭窄1.0%,肛门失禁0.4%,皮垂6.0%,粪块嵌塞0.4%,血栓性外痔0.2%及尿潴留10%。

(2)内痔术后出血的原因有早期及晚期两种。前者由于线结扎不紧而滑脱所致。后者发生在术后7~10天,由于结扎处感染所致。因为肛门括约肌的作用,出来的血液多向上反流入肠腔,而不流向肛门外,故临床上不能发现“染红敷料”的现象。因此这种“急性出血”常不易早期发现。凡有下列现象应考虑是“隐性出血”的早期征象:①有阵发性肠鸣、肠痛及急迫便意感;②病人伴有头昏、恶心、出冷汗及脉快等虚脱症状。凡出现上列情况,应立即在止痛情况下进行直肠指诊或镜检,以便及时诊断和处理。确诊有出血应及时止血,若肛管直肠内积血较多,看不清出血点,可先用气囊压迫止血。如无气囊,可用30号肛管,外裹凡士林纱布,两端用丝线扎紧,外面再涂麻醉软膏,塞入肛门内压迫止血,一般应用此法都可止血。若找到出血点,可用缝扎止血,并全身应用止血药及抗生素。

(3)肛管狭窄:多数发生在环形痔的手术切除后,细致的手术操作及早期肛管扩张,可以预防肛管狭窄。狭窄可在肛缘或齿状线处。肛缘处狭窄主要由于肛缘的皮肤及黏膜切除过多,致伤口瘢痕收缩造成。瘢痕处常伴有肛裂,是由于排便时造成撕裂所致。用手法及器械扩肛多无效,常需多次手术治疗。齿线处狭窄可发生于闭式痔切除术后,齿线上狭窄由于痔基底部结扎过宽,后者可用多个小的结扎来代替大块结扎。肛管扩张常有效,有时需手术矫正。

(4)尿潴留:尿潴留是痔或其他肛管手术后最常见的并发症,约有6%需行导尿术(Crytal,1974)。预防尿潴留,可用下列措施:①指导病人在术前及术后当天12小时内限制饮水,以造成轻度失水状态。有人认为这是一项重要措施,因在麻醉效果消失前,膀胱过早膨胀,常致尿潴留。②术后尽量少用镇静药。③早期起床活动。④首次排尿应起身去厕所,以便引起条件反射。⑤最好采用局部麻醉。⑥肛缘皮肤伤口尽量不缝合,可采用术后坐浴使其逐渐愈合。

术后直肠内尽可能不置肛管或大块纱布压迫止血用,可减少术后疼痛及原发性尿潴留。