慢性肾炎
一、疾病概述
（一）相关知识
慢性肾炎是慢性肾小球肾炎的简称，是一组病因不同，病理变化多样的慢性肾小球疾病。临床特点为病程长，病情逐渐发展，有蛋白尿、血尿及不同程度高血压和肾功能损害，于患病2～3年或20～30年后，终将出现肾功能衰竭。
（二）病因病理
1.病因病因不清，其发病是一个自身免疫反应过程。患者免疫功能缺陷可使机体抵抗感染能力下降，招致微生物反复侵袭；机体又不能产生足够量的抗体，以清除致病物质（抗原），致使抗原能持续存留机体内，并形成免疫复合物，沉积于肾组织，产生慢性炎症过程。此外，非免疫介导的肾脏损害在慢性肾炎的发生与发展中亦可能起重要作用，如健存肾单位代偿性血清灌注压增高，肾小球毛细血管压力增高，可引致肾小球硬化。疾病过程中的高血压，长期存在，可导致肾小动脉狭窄，闭塞，加速肾小球硬化。
2.病理慢性肾炎的病理改变是两肾弥漫性肾小球病变。由于慢性炎症过程，肾小球毛细血管逐渐破坏，纤维组织增生；肾小球纤维化、玻璃样变，形成无结构的玻璃样小团。由于肾小球血流受阻，相应肾小管萎缩，纤维化，间质纤维组织增生，淋巴细胞浸润。病变较轻的肾单位发生代偿性肥大；在硬化的肾小球间有时可见肥大的肾小球。随着病变逐渐发展，最终导致肾组织严重毁坏，形成终末期固缩肾。
（三）临床表现
1.前驱症状患者并无急性肾炎或链球菌感染史，难于确定病因。
2.起病方式不一，有些患者开始无明显症状，仅于查体时发现蛋白尿或血压高。多数患者于起病后即有乏力、头痛、浮肿、血压高、贫血等临床症候，少数患者起病急、浮肿明显、尿中出现大量蛋白，也有始终无症状直至出现呕吐、出血等尿毒症表现方就诊。
3.高血压有不同程度高血压，多为轻、中度，持续存在。
4.尿的改变是慢性肾炎必有的症状，尿量多数较少，在1000ml／日以下，少数可出现少尿，常伴有浮肿；肾小管功能损害较明显者，尿量增多，并伴有夜尿多，浮肿不明显，甚至出现脱水征象。
5.中枢神经系统症状可有头痛、头晕、食欲减退、疲乏、失眠等，这与高血压贫血、某些代谢及内分泌功能紊乱等有关。
6.贫血与肾脏分泌促红细胞生成素减少，致红细胞的分化、成熟、释放减少有关。
7.其它常因高血压、动脉硬化、贫血而出现心功能不全，尿中长期蛋白丢失，引起低蛋白血症。有些患者以浮肿、或高血压、或反复发作为其突出表现，临床上习惯将慢性肾炎分为普通型、高血压型及急性发作型。但这三型不是绝然分开，常有重叠和转化。
（四）检查
1.尿常规尿比重偏低，多在1.020以下，疾病晚期常固定在1.010。尿蛋白微量一+++不等。尿中常有红细胞及管型（颗粒管型、透明管型）。急性发作期有明显血尿或肉眼血尿。
2.血液检查常有轻、中度贫血，红细胞及血红蛋白成比例下降，血沉增快，可有低蛋白血症，一般血清电解质无明显异常。
3.肾功能检查肾小球滤过率、内生肌酐清除率降低，血尿素氮及肌酐升高。
（五）诊断
慢性肾小球肾炎诊断标准：
1.起病缓慢，病情迁延，时轻时重，肾功能逐步减退，后期可出现贫血、视网膜病变及尿毒症。
2.有不同程度的蛋白尿、血尿、水肿及高血压等表现，轻重不一。
3.病程中可因呼吸道感染等原因诱发急性发作，出现类似急性肾炎的表现。也有部分病例可有自动缓解期。
4.根据临床表现可进一步区分为：
（1）普通型：有肾炎的各种症状，但无突出表现。
（2）高血压型：除一般肾炎症状外，还有高血压的突出表现。
（3）急性发作型：在慢性过程中出现急性肾炎综合征表现。
凡具有上述临床表现，持续1年以上者，均应考虑本病。肾穿刺活组织检查不仅有助于确诊，而且能估计预后指导治疗。
（六）治疗
目前尚无特效治疗慢性肾炎的方法，原则上是对症治疗，包括休息，少量吃盐，适当限制蛋白质食物，利尿减轻水肿；降低高血压，预防治疗心力衰竭等，不使用有肾毒性的药物。适当使用营养保护肾脏的药物。利尿，降低高血压，预防心、脑并发症，是治疗的重点。
1.一般治疗鼓励病人树立战胜疾病信心，防止感染，加强休息，避免强体力活动，但要做适当有益活动。
2.水肿高血压或肾功能不全者，要限制钠的摄人量，适当控制饮水量，对有大量蛋白尿，患者应提高蛋白质摄人量。肾功能不全者，则应给予优质蛋白质，每日40g左右。除高脂血症者外，脂肪不限，应给足够维生素。
3.利尿剂的应用轻度浮肿不必给利尿剂，中度以上浮肿者可按病情选用，可单独或联合应用，剂量宜由小到大，逐渐消肿以防止电解质紊乱。
4.降血压可视病情适当给予降压药物。
5.抗凝疗法及抗氧化剂的应用研究显示，这类药物有良好的稳定肾功能、减轻肾脏病理损伤的作用。
6.中医中药治疗可选用具有清热解毒、消肿利尿、活血化瘀类中药。
7.联合疗法慢性肾炎使用单一药物治疗，疗效常不满意，联合疗法采用抗凝药物、抗氧化剂、中药及对症施治，可提高疗效。
（七）预后
慢性肾炎患者的自然病程变化很大，部分病人的病情比较稳定，经5～6年，甚至20～30年，才发展到肾功能不全期，少数病人可自行缓解。另一部分病人的病情因持续发展或反复发作，致使2～3年内即发展到肾功能衰竭。一般慢性肾炎持续性高血压及持续性肾功能减退者预后较差。总之，慢性肾炎是具有进行性倾向的肾小球疾病，预后比较差。肾活检的病理学分型对预后的判断比较可靠。
（八）预防
1.注意休息，避免过于劳累。防止受凉感冒或上呼吸道感染。
2.有扁桃体炎、中耳炎、鼻窦炎、龋齿时应及时诊治。注意个人卫生，保持皮肤清洁，防止皮肤感染。这些都是可能导致本病复发或活动的诱因。
3.浮肿明显、大量蛋白尿而肾功能正常者可适量补充蛋白质饮食。无水肿及低蛋白血症时，每日蛋白质摄入量应限制在每公斤体重0.6克（每瓶牛奶约含6克蛋白质，每只蛋约含6克蛋白质，每50克米饭约含4克植物蛋白质）。
4.有水肿、高血压和心功能不全者，应进低盐饮食，每天摄盐量应少于5克。
5.避免服用肾毒性或易诱发肾功能损伤的药物，如庆大霉素、磺胺药及非固醇类消炎药，含非那西丁一类的解热镇痛药等。
6.经常检查尿液，如尿中红细胞每高倍视野超过10个，要卧床休息。
7.对有高脂血症、高血糖、高钙血症和高尿酸血症患者应及时给予适当治疗，防止加重肾脏损害。