书城医学生命的尊严与临终护理
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第52章 死亡教育(3)

另外,早期SylviaAnthony曾于1940年研究儿童死亡及濒死态度。他发现在接受调查的128个儿童中,思考与谈论死亡的频率高于以往用想象的方式,而且他们将死亡与深沉的悲伤、侵略和暴力联想在一起。1971年Childers和Wimmer通过再测Nagy的结论,发现90%的10岁儿童知道死亡,并且这些结果证实Nagy的结论。近期的其他研究也与Nagy的研究结果一致。Koocher的研究,显示儿童的发展阶段及儿童的年龄与死亡想法之间的关联,其中死亡想法与儿童的发展阶段的相关性,紧密于后者。而Kane的研究,显示当儿童的思想形态由操作前期(preoperational)到形式操作期(formaloperational)时,他们对死亡的概念也逐渐地较为抽象及近似成人的看法。Kane发现许多儿童较他们被期望的时间,更早进入高发展层次的思想阶段。总而言之,在前述研究中,似乎都说明儿童对死亡的概念,是由全然无知的状态,经过一系列中间阶段,到能够合乎逻辑且自然地了解死亡。1971年Shneilman的研究中,证明儿童期对死亡的概念,是相信死后有来生,且有天堂及地狱的存在。Kastenbaum指出在早期成长的过程中,洞察事物的真实性,对日后会有所有帮助。正如儿童会经历一个复杂的过程,才能形成他们的死亡概念。

事实上,儿童时代对死亡的理解,会关联到他个人全盘的发展模式。根据1977年BluebondLanger的研究,除了年龄因素以外,在儿童或成人作为研究对象时,个人需要更加明确的生活体验、生活关怀、周边环境和自我概念等因素的观察。儿童对死亡及濒死的态度受到个人生活经验、观念、年龄、家庭背景、生活环境及文化背景的影响。

(2)青少年对死亡及濒死的态度

青春期的青少年,有极大潜在的不稳定性和分裂的情绪,容易带来较大的死亡焦虑感。Kastenbaum写道:“青少年处在变迁的过渡期中,在依赖与独立的角色间游移不定,这种转介时期,在各方面功能的转变是很显著的。”青少年时期对死亡及濒死的态度,会影响个人处理往后生活问题及个人行为。因为青少年的旺盛生命力,他们不会想到死亡,况且死亡对他们而言是遥不可及的。因此,青少年很少思索死亡。

关于青少年的研究,Koochaer等人证明高中生比初中生和成人,有较高的焦虑、沮丧和死亡恐惧。1964年,Maurer对青少年的研究发现,智力与死亡焦虑之间存在某种关系。Maurer的结论是,学业成绩优良与承认死亡的不可避免性是有关联的。他们同时指出,确认青少年思考死亡的倾向与方式是必需的。1970年Hogan提出3个研究报告,乃在说明青少年的死亡态度。对青少年有实际的死亡态度的说法,提供了一些可证明的基础。总而言之,青春期在面临死亡的事实上,处于容易受伤的阶段。

(3)成人和老年人对死亡及濒死的态度

青春后期的人们,视死亡为生命的最后过程。但在成年期后期,对死亡的看法似乎是:失去最后的知觉,即个人精神生活的全然结果。

成年初期,已具有智能及哲学的成熟特征。在此阶段,人们不能再否认自己及所爱的人终将会死亡的事实,并也认识到死亡可能发生在任何时间和任何人的身上。因此,成人有逃避或漠视死亡事件的倾向。Eddy和Alles的研究,注意到在成年人的初期,人们倾向于视死亡为完全的剥夺者。因为刚成年的人会思考生命的真实意义及目的,也了解死亡是不可避免的;但同时,他们也无法接受英年早逝的事件。刚成年的人似乎有较少的原因去深思死亡,因为死对他们的威胁似乎还很遥远。

Lowenfhal等人比较人生四阶段的死亡态度研究中,发现年轻人对死亡的想法,犹如对意外事件的反应一样,视之为普通的事情,因事不关己。而老年人则视死亡为特殊的事件,如亲近的朋友或所爱的人死亡。在成年阶段的生活,因以希望、抱负、挑战及追求成功为生活重心,故这也隐含着处理濒死或死亡时,可能会产生愤怒、失望、挫败和绝望。成年中期阶段(大约40岁到50岁)仍然会承继先前发展的经验所塑造的生活方式。Katy在研究中发现,成年中期的人要比成年初期及成年后期的人更怕死亡。

老年时期通常面临四方面的变迁:①经济来源与所得方面;②社会角色与人际关系方面;③心理与精神状态方面;④身体健康方面。

这些变迁,使老年人面临极大的困境。人们通常以为老人比年轻人更害怕死亡,但Kalish和Reynolds认为老年人因比较常想到死亡,反倒不害怕死亡。原因在于年纪较轻的人认为他们的死亡来得太快,剥夺他们生存权;而老年人之所以能够应付他们最终的死亡,部分是因为他们都已面对过其他各种不同的丧失。例如:朋友与家人的死亡,各种身体功能的衰退,年轻的外表、主动的角色以及重要的关系等的丧失。Klug和Boss的研究发现,当老年人思考死亡的程度大于青年人或成年人时,大多数的老人不再害怕死亡的发生。

但如同较年轻的阶段,老年人的接近死亡阶段仍有焦虑和担忧。接受过去的生活及未来的死亡,成为老年人重要的发展课题。

台湾省的钟思嘉、黄国彦教授于1983年开展“老人对祖父母角色、休闲活动与死亡态度之研究”。其结论大致为:台湾省的老人,对死亡的看法,极少受到宗教的影响,且对死亡采取认命及自然接纳的态度,不关心死后有无生命,濒死者则比较挂念家庭生活问题。

此研究亦证实了Lester在1967年的研究,不同的死亡态度,的确会影响到个人的死亡焦虑程度。钟思嘉、黄国彦等教授的结论是,经常想到死亡的老人,认为死亡过程可能很痛苦的老人,及害怕面对死亡的老人,有较高的死亡焦虑。濒死的过程常包括身体病痛、苦恼和悲伤。无论如何,老人将面临拥有的短促未来,及不知何时、何地遭遇死亡的危机。当老人濒临死亡时,他们最易被家人和朋友分离,而他们就是害怕此种孤独和寂寞。

以年龄来探讨死亡的态度,Leming和Dickinson表示:“很明显的,虽然年龄可能影响我们的想法,但环境和外在力量对个人思考死亡有极大的影响力。从青少年开始,个人有能力观察任何发生在自己及周遭的事情,撷取过去、现在和未来的生活经验,进而体验认识人生的意义。随年岁增长,这些经验可反映在生活上,并融入到生活中。”

2.濒死者在面对死亡时所产生的反应

(1)5种典型反应

Schoenberg和Senescu将病人在临终前所可能产生的其他反应作了一番归纳:

1)依赖

依赖是5个典型反应中的第一个,濒临死亡使得他觉得自己像个孩子般无助。许多病人会因此而引发出一种怨恨,因为这种情况再度唤起了他感情中衰弱、渺小的一面,激起了他的自卑与羞愧心。

2)愤怒

第二种所可能产生的普遍反应是愤怒。Schoenberg和Senescu认为:就如同恐惧感一般,人们在面临痛苦、创伤或身体功能丧失时,所可能产生一种预期的反应是愤怒。医院一向不赞成病人有这种情绪。因为,一个顺从,会感到恐惧,会配合医生的病人,较易获得治疗上的效果;反之,一个具有愤怒,会过分要求,唠叨抱怨的病人,则较易引发出惩罚性或报复性的行为。为了控制或隐藏内心的愤怒,他很可能从以往肯定的行为中退缩出来,因而在情绪上甚至感情上变得难以接近。

3)自尊的丧失

自尊的丧失是人们在濒死前所可能产生的第三种反应,Schoenberg和Senescu表示:导致自尊丧失的原因大致有以下几点:身体病态呈现及器官功能的丧失、自足能力及独立精神的丧失、恐惧感、罪恶感、满足身心要求的能力丧失、病人对周遭重要人物(例如:家人、医生或护士)的态度和情感反应所做的认知解释有所偏差。

4)罪恶感

第四种所可能产生的普遍反应是罪恶感。Schoenberg和Senescu对此有简单的说明:

除了敌意及愤怒的情绪之外,病人还会感受到某种程度的罪恶感,因为他们往往将他们的疾病视为:对自己过去的不洁或罪恶的一种惩罚。

5)丧失人生乐趣

最后一种普遍的反应就是病人会明显地感觉人生乐趣的丧失。

对于一个了解实情,知道自己即将不久于人世的病人来说,最重要的工作就是鼓励他振作、快乐起来。

(2)抗衡模式

Shneidman以5位死于癌症的病人为例,来说明一般人对死亡所采取的抗衡模式:

第一种是“拖延者”,他们不愿意死,所以有很强的求生意志,希望借此而能延长生命。

第二种是“认命者”,他们完完全全地向命运低头,授受死亡。

第三种是“不屑一顾者”,他们抱着轻蔑的态度,不相信死亡迫在眉睫。

第四种是“乐观者”,他们以愉快的心情等待生命的结束。

第五种则为“恐惧者”,他们害怕听到“死亡”这两个字。

3.死别对生者的伤害

濒死除了给病人带来巨大的冲击之外,病人的亲人和朋友在整个阶段(从病人濒死直至死亡,乃至死亡之后),在生理和心理上都要承受巨大的压力。这种痛苦,是所有经历过失去至亲或者朋友的人必须面对的。以下简单举例说明:

对于面临亲朋即将死亡的孩子来说,他们存在着巨大的适应上的困难:一旦当孩子知道人都会死亡的事实之后,死亡的恐惧就开始笼罩他们。孩子如何面对死亡,他们会产生何种反应,往往深受父母的影响。对于缺乏爱与温暖的孩子来说,死亡较易造成他们心灵上的创伤。甚至有些孩子会产生一种自责的恐惧感,认为完全是因为自己不乖,所以,才会害得自己最喜欢的人死亡。

对于失去妻子的鳏夫来说,在这方面的调适变得更加困难。下面这段话是一个鳏夫的亲身体验,从字句里我们不难感觉出他的忧虑、焦躁与不安:我一直希望自己能够有一段安静独处的时间,但事实似乎并不是如此。工作上倒还没有太大的问题,只是,在下班后我几乎没有任何时间再去安静地思考、计划或决定某些事情。

每天我都要按时打电话回家,看看还在念幼儿园的老幺是不是已经安全到家了。虽然邻居经常遭窃,但谁都知道我6年来从没有锁过家门?只是一只小狗留在家中看门,也许小狗能多少有点帮助,至少它可以在孩子放学后像一个玩伴般陪着他们。

由于守寡而产生的内心焦虑及压力,很可能会引发身体或心理上的疾病。对45岁以上的男性来说,鳏夫的死亡率比一般有家室的男性要高出两倍,而45岁以下的自杀率也以鳏夫为最高。

事实上,不论男女,由其配偶或亲人死亡所造成的死别,其本身都可以被视为是一种心理上的病症,这种层层交错的心灵痛苦,有时候甚至会恶化而威胁生者的生活及健康,更严重的,它可能会侵害到生者的生命。AustinKutscher指出:尽管我们知道生者的痛苦无以言喻,但是,社会却似乎未对他们展开心理上的辅导、协商与帮助。

一般而言,我们经常会忽略生者的痛苦等心理状态,只要他们没有显现出很严重的症状或病态,我们就会粗心地认为:“一切都会过去,他们目前的状态不论就医学的观点或心理学的观点来说,都是正常的。”事实上,他们也如同病人般,需要及早“治疗”,以恢复身心上的正常发展。

Kutscher的结论:

目前的医疗领域中,很少有一套训练方案能够帮助医疗人员去处理在医疗过程中所碰到的种种情绪问题,尤其是病人及其家属的悲伤。事实上,这不仅对医生而言是一种很重要的训练,就是对护士、社会工作者及礼拜中的牧师来说,都是在协助他人时所不可欠缺的辅导技巧。

(二)机构对于死亡的反应

1.医疗机构对死亡的反应

JerryWiener曾将医疗人员在面对绝症病人时所产生的各种反应作了一番归纳,说明医生在面临死亡事实时所可能碰到的几个问题:医学担负的任务就是帮助人类减少病痛,延长生命,所以“医生”这个角色包含了权威性。以具体的职责而言,他可以照顾病人,治疗病痛;以抽象的精神而言,他是全能的象征,人们期望着他能无病不医,是个妙手回春的神仙。在他接受医学教育的过程中,由于医疗知识及技术的获得,使他可以很轻松地完成“医生”角色所赋予他的具体职责。但是,如果他对疾病及死亡没有正确的认识,天真地认为自己真的是个全能的医生,那么,他对病人的照顾及态度就会产生若干的偏差。

Schoenberg和Seuescu则认为,现行社会中的医疗人员根本没有办法提供病人及家属所最需要的心理安慰及照顾:因为大部分的医院都着重于病人的生理治疗,所以,医护人员在照顾晚期病人时往往内心会产生一股很大的焦虑。无法与病人发展出良好的人际关系。

医院中的工作人员往往会有意无意地逃避那些晚期病人,因而更增加病人心中的孤独感与疏离感。医生和护士们尽量地减少与病人的交谈,尤其是谈到死亡问题时,他们更是故意岔开问题。