临终康复治疗概述
一、临终康复治疗的概念
（一）临终康复治疗的定义
在临终关怀临床实践中，康复治疗对于晚期病人具有非常重要的作用，康复治疗是晚期病人提高生存质量的有效途径之一。
康复（rehabilitation）是指应用各种医学的、社会的、教育的、职业的等有效措施，对病人进行训练或再训练，目的在于减轻因残疾因素造成的影响，尽快提高功能，改善生活自理能力，重新参加社会生活。1981年WHO医疗康复专家委员会将康复重新定义为：“康复是指采取一切措施，减轻残疾和因残疾带来的后果，提高才智和功能，使其重新回到社会中去。”
临终康复治疗是指在充分考虑病人躯体、精神心理、情绪、社会和经济能力的前提下，促使晚期病人在疾病或残疾的限制下最大限度地发挥其功能的过程。临终康复涉及多学科专业人员的团队式服务过程，既包括疾病对躯体影响的康复，又包括精神心理方面的康复。躯体康复主要是指当晚期病人所患的恶性疾病造成的并发症导致了躯体功能的减退或丧失，则通过适当的康复治疗能将并发症的影响降到最小的过程。
临终康复医学团队一般由下列人员共同组成：康复医生、康复护士、物理治疗师（physicaltherapist，PT）、作业治疗师（occupationaltherapist，OT）、言语治疗师（speechtherapist，ST）、心理治疗师（psychologist）、康复工程师（rehabilitationengineer，RE）、文体疗法师（recreationaltherapist，RT）、社会工作者（socialworkers，SW）等。
（二）临终康复工作对理疗师的专业要求
1.良好的心理素质和情绪支持系统
理疗师首先是临终关怀团队中的一员，因此每天要接触处于临终状态的晚期病人，由于死亡和濒死的冲击，使得理疗师可能会出现精神心理和情绪方面的问题。库伯·罗斯在《论死亡与濒死》
一书中就提到了应该重视关怀者的需要。事实上，临终关怀工作者都会面临着巨大的工作压力和情绪问题，以及职业倦怠问题。由于临终关怀服务中的康复问题是康复治疗的一个非常特殊的领域，理疗师在专业学习时往往很少涉及这方面的内容，而在实际的临终康复工作中的许多压力，导致其在工作中缺乏信心。因此，对于临终关怀团队中的理疗师应定期对其开展咨询和培训工作，以提高其专业能力和减轻面对晚期病人的精神心理压力。理疗师应参加定期的团队会议，商讨病人的临终关怀方案，也减少其单独工作的孤独感。
2.良好的沟通技巧和解决问题的能力
良好的交流技巧能够加强理疗干预的作用和效果。在临终关怀病房中理疗师能否与晚期病人以及临终关怀其他工作人员密切合作，关键在于理疗师的沟通交流技巧。晚期病人的姑息性理疗采取的是解决问题的方法，也就是确定病人的需要，与晚期病人共同研究理疗方案，然后理疗师与晚期病人共同来执行和评估。由此可见沟通技巧和解决问题的能力非常重要，是临终关怀理疗师的基本能力之一。
3.良好的学习能力
在临终关怀团队中理疗师除了应熟练掌握本专业、本学科的理论和实践技能外，还应了解和掌握其他学科的知识，以便在临床理疗工作中能够发现晚期病人在其他功能方面的问题，并能将病人的情况及时转达给临终关怀团队的其他成员，从而使康复效果更加显著。
（三）临终康复治疗的主要内容
临终康复治疗以针对晚期病人的康复训练为主要手段。
1.物理疗法（physicaltherapy，PT）
物理疗法包括运动疗法和理疗。运动疗法是物理疗法的主要部分，它是通过运动针对身体的功能障碍和功能低下进行预防、改善和功能恢复的治疗方法。应用被动运动、主动运动、主动借助运动、抗阻运动、神经发育疗法等各种运动方法来训练晚期病人，如针对病人长期卧床导致的肢体运动障碍后，如何设法引起其肢体的运动，将不正常的运动模式转变为正常或接近正常的模式，改善关节活动，增进肌力，增强运动协调性，提高调节平衡能力，等等。
总之，物理疗法就是有针对性地、循序渐进地恢复晚期病人丧失或减弱了的运动功能，同时预防和治疗肌肉萎缩、关节僵直、骨质疏松、肢体畸形等并发症的发生。理疗主要是应用除力学因素以外的电、光、声、磁、水、冷、热等各种物理因素促进晚期病人的功能康复。
2.作业疗法（occupationaltherapy，OT）
作业疗法是针对晚期病人的功能障碍，从日常生活活动、手工操作劳动或文体活动中，选出一些能恢复晚期病人减弱了的功能和技巧的作业，让晚期病人按照指定的要求进行训练，以逐步恢复其功能，从而提高晚期病人的生活能力，使其能自理生活和进行学习。在自理生活方面，常选用进食、梳洗、穿衣、从床上到轮椅等活动；在手工操作方面，常选用木工、手工制作等；在文体活动方面，常选用套环、拼七巧板、绘画及各种有康复价值的游戏等。对于活动困难者，作业治疗人员还可为他们配制克服困难的自助工具，如晚期病人手握持困难，可为他们准备粗柄勺，以便握持。对因恶性肿瘤切除后，装配假肢矫形器以及配备特殊轮椅者，进行操纵和使用训练。对于认知能力有障碍的晚期病人，进行认知功能的训练。
为某些需要辅助工具的晚期病人配制辅助工具等（主要是上肢，为方便日常生活或训练用）。
3.语言疗法（speechtherapy，ST）
语言疗法是采用各种科学的方法，对听力及语言障碍的晚期病人进行评定和训练，矫治其残疾的康复治疗方法。
4.心理疗法（psychotherapy）
心理是脑的功能对客观现实的反映，晚期病人心理往往存在不同程度的改变。心理疗法是通过观察、谈话、实验和心理测验（智力、人格、精神、心理等），对晚期病人的心理异常进行诊断后，再采用精神支持疗法、暗示疗法、行为疗法、松弛疗法、音乐疗法等对晚期病人进行训练、教育和治疗。从而减轻或消除症状，改善心理和精神状态，使晚期病人的疾病治疗和心理精神康复得以顺利实现。
5.康复护理（rehabilitationnuesing）
康复护士是康复治疗组重要成员之一。她（他）们的主要任务在于与其他康复专业人员共同协作，对晚期病人施行符合康复要求的专业护理和必要的功能训练，预防并发症，防止继发性残疾，减轻残疾的影响，提高病人生活自理能力，使晚期病人最大程度地康复并回归社会。
具体康复护理内容应包括：防治长期卧床的不良反应（例如早期活动防止废用综合征，定时翻身防止褥疮，鼓励晚期病人尽量主动做各种活动，防治大小便功能障碍等）；指导晚期病人自主做日常生活活动（如穿衣、吃饭、洗漱等）；配合训练晚期病人的肢体运动功能（如坐、站、走等）；做好晚期病人的心理康复工作等。
6.康复工程（rehabilitationengineering）
康复工程是应用现代工程学的原理和方法去恢复代偿或重建晚期病人功能的科学。具体工作有：①康复评定设备的研制；②功能恢复训练器械的研制；③功能代偿性用品的研制（矫形器、辅助用品如自助工具、拐杖、助行器、轮椅、站立架和生活自助器具等）；④功能重建性用品的研制（人工喉、人工耳蜗等）；⑤康复工程材料的研制（人工骨关节、肌肉、血管等）；⑥装饰性假器官的研制（人工眼、耳、鼻、乳房等）。
7.中国传统康复疗法
祖国医学的中药、按摩、推拿、针灸、体育锻炼等已有数千年的历史，特别是中医疗法对功能障碍性疾病的治疗有重要作用。尤其对骨折、瘫痪、肌肉关节挛缩、疼痛、四肢功能障碍等有明显疗效。
二、康复治疗在临终关怀实践中的作用
临终关怀服务形式主要有3种形式，即独立的临终关怀机构、附设于其他医疗卫生机构的临终关怀病区或单元、家庭临终关怀机构。临终关怀服务更多的是在社区临终关怀机构、家庭临终关怀机构和晚期病人的家中进行。无论在何种临终关怀机构中理疗师都要全程参与晚期病人的康复治疗。晚期病人的理疗采用的是以躯体功能康复为主导的康复实践模式。理疗是在充分考虑到躯体、心理、社会和职业功能状况的相互作用基础上，提高晚期病人的生理功能水平，保持和促进晚期病人的舒适程度。在临终关怀机构中，理疗师全程参与患有各种诸如癌症、慢性呼吸道疾病、神经疾病、心脏病、类风湿病性疾病和内分泌疾病的终末期病人的治疗，理疗师参与治疗的目的是在适当的时候实施理疗干预，减少晚期病人实施治疗后所造成的生理和功能性缺失。理疗师的另一个重要的作用是使晚期病人能够掌握和控制他们自身的状况，提高姑息治疗的信心。因为处于疾病晚期的病人在长期的治疗过程中饱尝了痛苦和失败，常常会处于极度失望和无助感状态。病人感到自己不能掌握自己的命运，从而导致抑郁或者焦虑的心理状态。
然而，理疗师在制订康复策略和康复治疗方案时，通过让晚期病人积极参与制订康复目标，让他们看到通过自身的努力，完全能够全部或部分减轻各种不良反应和各种症状，重新获得生活的勇气和心理上的平衡。
三、临终康复治疗的原则
由于晚期病人生理、心理状况的特殊性，针对晚期病人的临终康复治疗应遵循以下3个原则：
（一）“小而经常的原则”
晚期病人的身体状况导致耐力降低，无法长时间地应对各种治疗，因此，理疗干预应在按时钟进行的基础上，以短时间单位为主，这样便于晚期病人恢复体力和治疗信心。
（二）综合肿瘤病理和肿瘤治疗的效果制订理疗康复计划理疗师在制订理疗计划时应根据晚期病人当时的状况，结合其他专业人员对病人的评估，找出其他转移病灶和其他疾病，如骨关节炎、慢性阻塞性肺病等，涉及晚期病人所有病理的功能性后遗症。
（三）根据晚期病人的具体状况随时调整治疗计划
在临终关怀临床实践中，理疗师应根据病人的情况及时调整康复治疗计划，使其更加适应晚期病人的实际需要。如有颅内转移的晚期病人可能出现脑血管意外的症状和体征，理疗计划应适应出现脑血管意外的晚期病人的实际康复需要，具体的康复原则经评估后可能被调整为提高独立性和改善功能；对于慢性阻塞性肺部疾病或肺癌的晚期病人，理疗师的康复计划可能以调整胸部功能的理疗技术为主。
临终康复治疗方法
一、作业疗法
（一）作业疗法的定义
作业疗法（occupationaltherapy，OT）是康复的重要手段之一。作业疗法是采用有目的和有意义的日常生活活动、职业活动和认知活动中的一些作业，通过进行训练以提高病人的功能，并帮助其获得或重新获得最大限度的独立生活能力。作业治疗师或康复治疗师根据人类的不同时期的生长发育特点，帮助晚期病人寻求并获得美好的生活，提高生活质量，获得最大限度的生存满意度。
（二）作业疗法在临终关怀实践中的作用
每个人都希望为社会作出重大的贡献，同时得到社会的认可，过上幸福美好的生活。但是在现实生活中，很多被诊断为患有癌症或其他慢性疾患的晚期病人长期持续地接受大量的治疗，这些治疗都或多或少地影响他们正常的生活，使他们难以维持既往在生活自理、工作和休闲中所熟悉和喜欢的角色，从而降低了他们的生活质量。
作业治疗活动包括日常生活活动、工作生产活动和休闲娱乐活动的所有方面。作业疗法人性化的治疗手段导致作业治疗被广泛地应用到病人康复的全过程。临床上作业疗法的精髓即是对病人全身心的康复治疗。“全身心康复”意味着作业疗法从业者通过作业治疗提高病人生理、智力、心理、情绪和社会的能力，从而提高病人的生活质量。
作业疗法对于晚期慢性疼痛病人来讲，可以帮助其恢复运动功能和必需的关节活动度，提高其日常生活活动能力。
晚期病人由于长期卧床，导致社会活动参与能力丧失，社会交流能力下降。导致晚期病人在社会交流过程中害怕表达自己的想法，不能与他人正常沟通。作业疗法能借助作业活动改善晚期病人的社会能力和社会行为，提高个体表现能力和社会角色扮演能力，提高认知和感知能力，克服心理障碍，从而提高生活质量。
（三）作业疗法的种类
1.按照作业名称划分
按作业名称划分可将作业疗法细分为：木工作业、编制作业、黏土及制陶作业、机械金工作业、皮工作业、手工艺作业、电器装配与维修作业、日常生活作业、治疗性游戏、认知治疗性作业、艺术作业、园艺作业、文书作业、计算机操作作业，等等。
2.按照治疗目的划分
按照治疗目的划分，可将作业疗法细分为：减轻疼痛作业、增强肌力作业、改善关节活动提高日常生活能力作业、提高协调能力作业、增强耐力作业、改善和增强机体功能作业、调节精神和注意力作业，等等。
（四）作业疗法内容
1.实施作业疗法前病人评估