引言
［教学目的与要求］
通过本章教学，了解和掌握神经症的含义、神经症的分类、神经症的病因、神经症的诊断与评价、神经症的治疗方法，以及主要神经症的病因、病理、诊断、鉴别诊断与治疗等。
［内容提要］
在临床心理咨询中，神经症、人格障碍、性变态是心理治疗的主要适应症。了解、认识和把握这三个方面问题的含义、分类、成因及其诊断与治疗方法，对于我们处理比较严重的心理疾病有重要的帮助和指导作用。
第一 神经症概述
一 、神经症的含义
神经症旧称神经官能症或精神神经症，主要表现为持久的心理冲突，病人察觉到或体验到这种冲突并因之而深感痛苦且妨碍心理功能或社会功能，但没有任何可证实的器质性病变基础。人们往往通过一组共同特征的分析来认识其本质。
神经症的共同特征是：自觉其精神活动能力降低，常有焦虑和烦恼，或有多种躯体不适感而痛苦；体格检查不能发现脑器质性病变或躯体疾病作为其临床症状的基础；自知力大都良好，无持久的精神病性症状；通常不会把自己的病态体验与客观现实相混淆，即患者现实检验能力未受损害；行为一般保持在社会规范允许的范围内，可为人所理解和接受；常迫切要求治疗；起病多与身体素质、人格特征或心理应激有关；病程多迁延或呈发作性。
病理不足3个月或仅有一次短暂发作，不能确定为神经症。
见于感染、中毒、内脏疾患、内分泌或身体机能代谢障碍以及器质性损害患者之中的各种神经症性症状，不能称之为神经症。
神经症性症状也可见于精神分裂和情感性障碍等重性精神病。
神经症不同于心理生理障碍或心身疾病。
神经症也有别于心理应激引起的心因性障碍，包括急性、延迟性或持久性心因性反应。
二、 神经症的分类
根据我国《精神疾病分类方案与诊断标准》第三版修订版（CCMD―3）的分类方案，神经症包括以下疾病：恐惧症（恐怖症）、焦虑症、强迫症、躯体形式障碍、神经衰弱、其他或待分类的神经症。除此以外，有些书籍还把抑郁性神经症、癔病、疑病症等，作为单独分类并归列其中。
三、神经症的病因
心理学的神经症病因理论通常认为，神经症的病因有以下几点。
(一)遗传因素
在测量“神经质”的心理测验中，发现神经症的发生趋势似乎是遗传因素所决定的。在测量皮电反应中，植物神经系统对刺激反应的发生趋势也部分取决于遗传因素。
(二)后天器质性因素
许多研究者已注意到真正的身体疾病常常与神经症同时存在。器质性疾病的存在既增加焦虑，也引起附加的心理症状。
(三)社会文化因素
（1）在某些国家，尤其在那些内部严重动荡、失业率高或有类似分裂情况的国家中，在儿童期和家庭生活中可能有较大的精神压力。
（2）在决定许多神经症的表现形式中，传统的信仰、宗教习惯以及个人理想都起作用。
（3）对什么情况才构成情绪性疾病，诊断标准差别很大。在许多城市化程度较低的社会里，焦虑症和歇斯底里症多半被认为是可以忍受的困难，而不被算作是需要治疗的情绪性疾病。
（4）神经症的患病率与严重的精神病不同，似乎常与心理医生的普及率有联系。心理保健治疗的机会增多有助于鼓励自我报告神经症症状，否则症状仍然不会被发现。
（四）生活和工作环境因素
生活条件差、噪音、工作条件与特点、长期失业等可以造成神经症，但是具有很大的个别差异性。
（五）生活事件
生活事件容易构成精神疾病的激发因素。生活事件在病因学中具有很高的参考价值。在遭受严重的紧张性事件时可能发生神经症，如战时神经症。不过，个体对生活事件的敏感性存在着差异。
（六）家庭因素
神经症不只是患者的一种心理障碍，在一定程度上是整个家庭内情绪障碍的表现。
（七）儿童期的影响
儿童期的影响最早由精神分析学派提出并得到不断丰富和发展，后被许多感性经验者接受。
（八）人格因素
有些理论认为人格也是神经症发生的影响因素。有关易患病的人格特征有两点：发生神经症的一般的人格趋势，以及发生某种神经症的特殊人格特质。
总之，神经症的病因至今仍没有得到清楚的解释。一般来说，其病因的证据往往是神经症起因的个人生活紧张因素，超过了他处理的能力和他的支持关系。
###第二 主要神经症的诊断与治疗
一 、神经症的诊断、治疗与预后
（一）诊断与评价
症状的严重程度足以致其社会功能受损，产生无法摆脱的精神痛苦，且症状至少已有3个月，并排除其他精神疾病，神经症的诊断可以确立。
在鉴别诊断上，应注意与精神分裂症和情感性障碍等严重性精神病区别。精神分裂症和情感性障碍虽也有神经症样症状，但同时伴有幻觉、妄想、思维紊乱等精神病性症状，以及认知功能障碍、行为异常、人格改变和社会功能受损严重。一些与心理因素相关的生理障碍或心身疾病，虽也有躯体不适等主观症状，但可查见客观体征或器质性病变存在。
（二）治疗方法
许多治疗技术已经用于或正在用于神经症的治疗。其方法可以分为两大类，即心理疗法和药物疗法，而两者的联用则是治疗神经症的最佳方法。一般来讲，药物疗法对于控制神经症的症状是有效的，但由于神经症的发生与心理因素、社会应激因素、个性特征有密切关系，故病程常迁延波动，可因生活事件的出现而反复发作。因此，成功的心理治疗可能更重要，不但可以缓解症状，还有可能根治部分患者。
心理疗法自产生开始，就主要针对各种心理障碍。临床实践与历史经验证明，心理疗法用于神经症的治疗是有显著疗效的。值得提醒注意的是，心理治疗重在治疗过程。在治疗过程中，治疗者在治疗技术的实施或操作上具有较大的主观灵活性，需要治疗者加强心理治疗技术及其心理理论基础的深刻领会和把握。治疗者心理学基础理论与技术的掌握程度及其实施过程的灵活与机智，将直接影响神经症治疗的疗效。常用的心理疗法有：森田疗法、钟氏认识领悟疗法、认知疗法、松弛疗法、系统脱敏疗法、暴露疗法、支持性心理疗法等。
针对神经症的药物疗法主要采用精神类药物治疗。精神类药物疗法可有效地帮助病人感觉好些或貌似好些，但不认为是痊愈。药物可减少一些神经症病人的症状并使他们变得更加合作。在国外，药物疗法通常作为其他心理疗法的准备或与其他疗法并用。
（三）神经症的预后
在社区调查中，年龄在20～50岁的神经症病人中，约有半数在3个月内康复。其余的则在数月内仍无变化。转到精神专科门诊或住院的病人中，只有一半在4年后获得了满意的适应。另据国外资料可知，新近发作的病例每年约70%复发，慢性病例每年仅3%复发。
神经症的死亡率在门诊病人中增加0.5～1倍，在住院病人中增加1～2倍。这些患者死亡的主要原因是自杀和意外事故。
二、 恐怖症
恐怖性神经症简称恐怖症，是一种以对某特殊物体、活动或情境产生持续的和不合理的恐惧为特征的神经症。病人明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作，恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状。病人极力回避所害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍受。（一）病因
1．遗传因素
家系及双生子调查显示，场所恐惧症可能与遗传有关。有调查显示，60例场所恐惧症先兆者的同胞和双亲12.5%同患场所恐惧症，13对单卵双生子中4对同病，而16对双卵双生子中无同病者。同时发现广场恐惧症病人的亲属中惊恐发作的患病率也高。所以提示广场恐惧症可能与遗传有关，并与惊恐发作有一定的联系。
2．生化因素
据研究，恐怖症病人的神经系统觉醒水平增高，处于过度觉醒状态，交感神经系统兴奋占优势，体内肾上腺素、甲状腺素分泌增加。
3．心理社会因素
19世纪初，美国心理学家用条件反射理论来解释恐怖症的发生机制，认为恐怖症的扩展和持续是由于症状的反复出现使焦虑情绪条件化所致，而回避行为则阻碍了条件化的消退。这也是行为治疗的理论基础。
（二）临床表现
恐怖症状的共同特征是：某种客体或情境常引起强烈的恐惧；恐惧时常伴有明显的植物神经症状，如头晕、心悸、出汗等；对恐惧的客体和情境极力回避；患者知道这种恐惧是过分的或不必要的，但不能控制。
1．广场恐怖症
广场恐怖症占全部病例的60%，是最常见的恐怖症，女性多于男性。表现为害怕离家外出，害怕独处，害怕离家后处于无能为力或无助状态下，不能立即离开该场所。恐怖发作时，伴有抑郁、强迫及人格解体等。
2．社交恐怖症
社交恐怖症病例中，女性明显多于男性。其主要表现为害怕处于众目睽睽的场合，大家注视自己；害怕当众从事活动，如说话、表演、进食、书写等。恐怖的对象可以是亲人、熟人，甚至是亲属、配偶。
3．单纯恐怖症
单纯恐怖症病例中，女性明显多于男性。其表现为对某些特殊物体、情景或活动的害怕，如怕黑、怕登高、怕猫等。随着年龄增长，恐怖就逐渐消失。
（三）起病形式、病程和预后
动物恐怖症起病于童年，社交恐怖症多起病于童年后期或少年早期，广场恐怖症则多在20～40岁起病，而各类恐怖症都有慢性发展的趋势。儿童期动物恐怖症大多不经治疗而缓解。病程越长，治疗效果越差。
（四）诊断和鉴别
本病根据临床表现进行诊断，难度不大。因症状的外显性、特殊性强，鉴别诊断较容易。
（五）治疗
采用药物控制恐怖焦虑或惊恐发作后，采用心理治疗消除其恐惧状态和回避行为。在心理治疗方法中，如心理分析疗法、认识领悟疗法、催眠疗法、认知疗法和行为疗法等都可取得疗效，其中行为疗法的效果是比较好的。暴露疗法、系统脱敏疗法等，也可取得较好的效果。
三、焦虑症
焦虑性神经症简称焦虑症，是以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征的神经症性障碍，常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸急促、口干、尿频、尿急、出汗、震颤等植物神经症状和运动性紧张。患者的焦虑情绪并非由实际威胁或危险所引起，或其紧张不安和恐慌程度与现实处境很不相称。据我国1982年的流行学调查，本病占全部神经病例的6.7%，居第四位。
（一）病因
1．遗传因素
国外报道中有遗传病史的占15%，而对照组家庭中焦虑症仅占0.5%。女性遗传史高于男性。
2．生化因素
交感神经系统和副交感神经系统的活动普遍增强。近来报告认为体内儿茶酚胺增加，引起乳酸盐增加，是直接产生焦虑症的直接原因。
3．人格因素
焦虑症患者多具有胆小、羞怯、敏感、多虑、情绪不稳、适应性差等个性特点，多在精神刺激下引发起病。
4．精神因素
本病起因往往是亲人死亡、婚姻不如意、事业失败或由于患有某种疾病所引起的心情忧虑等精神刺激，而导致此病发生。
（二）临床表现
根据临床症状和病理特点，我国CCMD―3标准将焦虑性神经症分为以下两种类型。
1．广泛性焦虑症
广泛性焦虑症以经常或持续的、无明确对象或固定内容的紧张不安，或对现实生活的某些问题过分担心或烦恼为特征。这种紧张不安、担心或烦恼，与现实很不相称，使患者感到难以忍受，但又无法摆脱。这类患者还常伴有植物神经功能亢进、运动性紧张和过分警惕。
广泛性焦虑症患者常同时合并其他焦虑性或情感性障碍。69%的流行学调查病例以及95%的临床病例，均有两种或两种以上焦虑或抑郁性疾病并存的情况。
2．惊恐发作
惊恐发作或称惊恐障碍，以反复出现强烈的惊恐发作，伴有濒死感或失控感，以及严重的植物神经症状为特点。惊恐发作病例常伴有抑郁症状，发作持续数十分钟自行缓解。这类患者的自杀倾向增加，临床上需加以重视。
（三）起病形式、病程和预后
广泛性焦虑症起病缓慢，常无明显诱因。有的广泛性焦虑症患者可在一次重型抑郁发作之后发病，并且病程多迁延数年之久。惊恐发作则起病突然，并非由重大生活事件或特殊情况引起，病程呈间歇发作，一般在发作的间歇内精神状态正常。较重的惊恐发作病例，发病后可有持续数小时的激动或疲乏无力。国外资料表明，焦虑症患者的自杀死亡率较高，酒精滥用或急诊来访者也较多。
（四）诊断与鉴别
1.广泛性焦虑症的诊断
广泛性焦虑症诊断的主要依据是：过分的焦虑持续时间在半年以上，并伴有运动性不安，植物神经功能亢进和过分警惕等躯体症状至少四项；其焦虑并非器质性疾病引起。
2.惊恐发作的诊断
惊恐发作诊断的主要依据是：一个月内至少有3次惊恐发作，每次发作不超过两个小时，且明显影响日常活动；这种发作并非由躯体疾病所致，也不伴有精神分裂症、情感障碍或其他神经症性疾病。
需要注意与焦虑症鉴别的疾病有：甲状腺功能亢进，兴奋药物过量、镇静药物或苯二氮苯类药物的撤药反应等。
焦虑症状可见于多种精神障碍，如抑郁症、精神分裂症、强迫症、恐怖症、神经衰弱等，但并非这类疾病的主要临床表现。焦虑症的焦虑内容与上述疾病症状无内在联系，但广泛性焦虑症可与抑郁症和其他神经症合并存在，此时可同时诊断为两种或多种疾病。
（五）治疗
药物治疗对广泛性焦虑症和惊恐发作都有明显效果，但心理治疗有减轻焦虑的作用，不容忽视。一般病例应在药物控制焦虑的基础上，适当配合心理治疗。
心理治疗本病的基本方法，常用者有：①集体心理治疗；②小组心理治疗；③个别心理治疗；④森田疗法。心理治疗是由医生向患者系统讲解该病的医学知识和其治疗方法，使患 者对该病有充分了解，并能分析自己起病的原因，寻求对策，消除疑病心理，减轻焦虑和烦恼，打破恶性循环。患者也要主动配合，才能充分发挥治疗作用。个别心理治疗是在集体或小组治疗的基础上，针对个别患者的具体情况进行心理辅导。森田疗法，主张顺应自然，是治疗神经衰弱的有效方法之一，有条件的医院可以选用。此外，在治疗时还可以训练患者掌握多种心理放松技术，如气功放松、头面按摩、逍遥散步、倒退步行等。放松疗法能有效松弛全身，迅速缓解焦虑症状，可由医生直接给患者做放松疗法。
四、强迫症
强迫症是指以反复出现强迫观念和强迫动作为基础特征的一类神经症性障碍。强迫观念是以刻板形象反复进入患者意识领域的思想、表象或意向。这些思想、表象或意向对患者来说，是没有现实意义的，不必要或多余的；患者意识到这些都是他自己的思想，很想摆脱，但又无能为力，因而非常苦恼。强迫动作是反复出现的刻板行为或仪式动作，是患者屈从于强迫观念，为求减轻内心焦虑的结果。
（一）病因