书城医学中医护理学
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第37章 肺系病证

肺系病证是指在外感或内伤等因素影响下,肺的功能失调,气机出入升降失常导致的一类病证。临床常见有咳嗽、喘证、哮证、肺痈、肺痨等病证。

一、护理概要

(一)护理评估

1.病因病机肺主气,司呼吸,开窍于鼻,外合皮毛。肺为娇脏,不耐寒热,故感受外邪首先犯肺。如外感不愈,迁延日久,正气日衰,或为肺气亏虚,或为肺阴耗伤。肺病多以气机升降失常的症候为主,其病证有虚有实。实者多因起居不慎,感受六淫之邪所致。或为热壅,或为寒闭,或为痰阻,导致肺失宣降,肺气上逆,引起咳嗽、喘证;热毒内盛,热壅血瘀,血败肉腐,蕴毒化痈而成肺痈。虚证多由外感内伤,日久不愈,伤气耗阴,导致肺气不足或肺阴亏虚,发生咳嗽和虚喘。

2.四诊资料咳嗽,哮喘,咯吐痰涎,或干咳无痰,胸闷,胸痛,气急,或咽痒咽干,或伴寒热头痛、周身痠楚,或伴乏力自汗,潮热盗汗。

(二)护理问题

1.肺失宣肃缘于外邪犯肺,肺气不利,失于宣降,故咳嗽,哮喘,胸闷,气急,吐痰。

2.寒邪犯肺缘于寒邪外袭,内客于肺,致使肺气壅遏,失其宣降而上逆,故咳嗽,哮喘,痰稀色白。

3.邪热壅肺缘于风热侵犯肺系,或风寒入里化热,内壅于肺,热灼肺津;或痰热壅肺,热盛气壅,肺失清肃,肺气上逆,故咳嗽或喘咳气涌,气粗声高,痰黄稠黏。

4.热毒蕴肺缘于热毒壅盛,内蕴于肺,致使肺气不利,热壅血瘀,蕴毒成痈,故咳吐脓血痰,腥臭异常。

5.燥邪伤肺缘于燥邪犯肺,耗伤肺津,致使肺失滋润,清肃失职,故干咳无痰,或痰少而黏,难于咯出。

6.痰浊阻肺缘于脾失健运,湿聚成痰,上渍于肺;或感受寒湿;或脾虚痰阻;或久咳肺伤,肺津不布,停聚成痰,致使痰湿内盛,肺气被阻,肺气上逆,故咳嗽,气喘,胸中满闷,痰多色白黏稠而量多。

7.肝火犯肺缘于肝气郁结,郁久化火,上逆犯肺,故因情志刺激而咳嗽阵作,或突然气喘,痰少质黏。

8.肺阴亏虚缘于久咳伤肺,肺阴不足;或房劳伤肾,虚火上炎,灼伤肺阴,肺失润降,故干咳无痰,或痰少而黏,鼻咽干燥。

9.肺气虚弱缘于久病咳喘耗伤肺气,或脾虚肺失所养,不能化津,呼吸功能减弱,故咳嗽无力,少气不足以息,痰液清稀。

10.肾不纳气缘于肾气不足,摄纳无力,故短气息促,呼多吸少,气不得续。

11.卫表失和缘于外邪侵袭肌表肺卫,故恶寒发热、头痛、身楚。

(三)护理措施

1.生活调护居处环境安静,经常通风换气,保持空气新鲜,温度湿度适宜。禁止室内吸烟,避免异味刺激。患者起居规律,适当休息。防寒保暖,及时增减衣被,恶风寒者避免直接吹风,发热者应卧床休息,衣被适中。

2.饮食调护饮食清淡可口,易于消化,营养丰富,多食蔬菜、水果,忌食辛辣、肥腻、甘醇、厚味食品,劝导患者戒烟、戒酒。发热时多饮温开水和新鲜果汁。

3.心理调护热情关怀病人,加强情志护理,向病人解释清楚病情演变过程,消除思想顾虑,避免精神刺激,保持心境平和,积极配合治疗。

4.对症调护

(1)鼓励病人积极咳痰、排痰。痰多、咯痰不畅,可采取半卧位,咯痰困难时协助翻身拍背,或用超声雾化、蒸气吸入,以助排痰,病重咳甚,痰无力咯出者,酌情吸痰。咳嗽剧烈,难以忍受时,考虑给予止咳剂。

(2)哮喘发作较甚时,卧床休息,取半卧位,气息急迫时,立即给予平喘气雾剂吸入。

(3)发热如伴有表证者,不宜用物理降温法,可鼓励病人多饮水,以免高热伤阴。壮热者可给予药物或物理降温。

(4)痰多、咯痰困难者,做好口腔护理工作。

(5)患者胸痛明显时,可采取患侧卧位。

5.病情观察

(1)观察咳嗽的时间、节律、性质、声音以及使咳嗽加重的有关因素,以辨别内外虚实。还应注意喘咳发作的规律、季节,发作前的先兆,发作的时间及规律、伴随症状等。

(2)观察痰的颜色、痰量、性质、气味的变化,吐痰的难易等。

(3)观察发热的热型,胸痛的情况及伴随症状。

(4)观察伴随症状、舌象和脉象的变化,做必要的检查。

二、病证举要

咳嗽

咳嗽是指肺失宣降,肺气上逆,以咳嗽或咯吐痰液为主要临床表现的病证,为肺系疾病的主要症候之一。咳为有声无痰,嗽为有痰无声,一般多为痰声并见,故以咳嗽并称。咳嗽分为外感和内伤两大类。病位在肺,与肝、脾、肾关系密切。基本病机为肺失清肃,上逆而咳。外感咳嗽以风、寒、燥、热之邪从口鼻或皮毛而入,侵袭于肺,致肺气壅遏不宣,清肃失常,上逆引起咳嗽;内伤咳嗽则为脏腑功能失调所致。

现代医学中的上呼吸道感染、急慢性支气管炎、肺炎、肺结核或其他疾病表现以咳嗽为主症者,均可参考本证辨证施护。

“护理原则”外感宜祛邪宣肺,内伤宜辨别虚实,分别施护。

“辨证施护”

1.风寒袭肺

(1)症候咳嗽声重,气急,咽痒,咯痰稀薄色白,或伴鼻塞流涕,头痛身楚,恶寒发热,无汗,舌苔薄白,脉浮或浮紧。

(2)调护方法

1)药物调护选用三拗汤合止嗽散加减,以疏风散寒,宣肺止咳。宜热服,药后饮热稀粥并盖被,以助邪外出,并注意血压变化。咳嗽剧烈时,可选用通宣理肺丸、急支糖浆等。

2)针灸调护选取肺俞、外关、列缺、合谷等穴。鼻塞声重者加迎香,头痛者加头维、太阳、印堂等,发热恶寒加大椎。均用泻法。

3)饮食调护宜辛温、清淡,多食葱白、芫荽、生姜、蒜等;忌食生冷、油腻、厚味、酸味食品。可用白萝卜1个切片,甜杏仁10g(去皮尖)捣碎,一起蒸熟食用。

4)生活调护注意天气变化,及时增加衣被。

2.风热犯肺

(1)症候咳嗽气粗,或咳声嘎哑,痰黄而稠,咯痰不爽,口干咽痛,或伴发热恶风,头痛汗出,舌苔薄黄,脉浮数。

(2)调护方法

1)药物调护选用桑菊饮加减,以疏风清热,宣肺止咳。汤药宜轻煎温服。咳嗽剧烈时,选用急支糖浆、止咳枇杷露。

2)针灸调护选取肺俞、大椎、尺泽、曲池、列缺、合谷等穴,鼻塞者加迎香,用泻法,或点刺曲池、合谷出血。

3)饮食调护宜清淡可口,多食梨、枇杷、萝卜、海蜇、荸荠等;忌食辛辣、香燥、肥腻等食品。可食枇杷叶粥(鲜枇杷叶15g,粳米适量,煮粥服食)。或用川贝母10g,梨1个,煮水顿服。

4)生活调护恶风时应避免直接吹风,发热者卧床休息,衣被适中。

5)对症调护痰稠不易咯出,可用远志、金银花、桔梗各3g,煎水,做雾化吸入,使痰液稀释,以利排出。或用竹沥水。

3.燥邪犯肺

(1)症候干咳无痰或痰少而黏,不易咯出,咳甚则胸痛,鼻燥咽干,初期或伴恶寒发热,头痛肢楚,舌尖红,苔薄黄而干,脉浮数。

(2)调护方法

1)药物调护选用桑杏汤加减,以清肺润燥。凉燥犯肺选用杏苏散合止嗽散加减,以疏风散寒,润肺止咳。汤药宜轻煎,小量多次服用。痰不易排出者可用竹沥水或杏苏止咳糖浆。

2)针灸调护选取肺俞、孔最、鱼际、复溜、照海等穴,用泻法。

3)饮食调护宜清凉滋润,多食藕、梨、蜂蜜、西瓜、罗汉果、菠菜等,忌食辛辣、温燥食品,禁烟酒。可用川贝10g、桑叶3g、冰糖15g,共为细末,开水冲服。

4.痰湿蕴肺

(1)症候咳嗽痰多,反复发作,痰白稠厚而黏,容易咯出,咳声重浊,每于晨间咳痰尤甚,痰出咳缓,常伴胸脘满闷,食少纳呆,大便溏薄,舌苔白腻,脉濡滑。

(2)调护方法

1)药物调护选用二陈汤合三子养亲汤加减,以燥湿化痰,理气止咳。宜饭后温服。痰多不宜咳出者,可用蛇胆陈皮口服液或蛇胆川贝口服液,亦可药物雾化吸入。症状缓解后服用六君子汤扶正固本。

2)针灸调护选取肺俞、脾俞、太渊、太白、丰隆、合谷等穴,用平补平泻法,加灸法。

3)饮食调护宜清淡,易消化,常食山药、茯苓、柑橘、薏苡仁、枇杷、白萝卜、白扁豆等;忌食辛辣、生冷、肥甘食品。禁烟酒。可食苡仁粥、山药粥、橘红粥(薏苡仁30g,或山药30g,或橘皮15g,粳米适量,煮粥食用)等以健脾化痰。

4)生活调护避免受凉,劳逸结合,注意休息。

5)心理调护内伤咳嗽,反复发作,应及时做好病人的解释开导工作,解除顾虑,树立信心,配合治疗。

5.痰热壅肺

(1)症候咳嗽息促气粗,痰黄稠而黏,难以咯吐,胸胁胀满,口干喜饮,或身热面赤,尿黄便干,舌质红,苔黄腻,脉滑数。

(2)调护方法

1)药物调护选用清金化痰汤,以清热化痰宣肺。宜饭后稍凉服。痰多黄稠可用竹沥水、川贝粉以化痰清热。

2)针灸调护选取大椎、肺俞、曲池、鱼际、合谷等穴,用泻法。

3)饮食调护宜清淡,凉润,多食枇杷、梨、荸荠、香蕉、马齿苋、薏苡仁、紫菜、番木瓜、蕨菜等;忌食辛辣、香燥食品。可食鲜芦根粥(鲜芦根30g,粳米适量,煮粥服食)。或用川贝母10g,梨1个,煮水顿服。

6.肝火犯肺

(1)症候气逆咳嗽阵作,痰少质黏,咯吐不利,胸胁胀痛,咳则引痛,面红目赤,烦热口干,舌质红,苔薄黄少津,脉弦数。

(2)调护方法

1)药物调护选用黛蛤散合泻白散加减,以泻肝清肺,化痰止咳。

2)针灸调护选取肺俞、肝俞、经渠、太冲等穴,用泻法。

3)饮食调护宜清凉疏利,多食梨、荸荠、柑橘、萝卜、海蜇、芹菜等,忌食辛辣食品,禁烟酒。可常饮菊花茶。

4)心理调护多安慰患者,稳定情绪,或转移注意力,避免不良因素刺激,防止情绪波动加重病情。

7.肺阴亏虚

(1)症候干咳无痰,痰少而黏,或痰中带血,口燥咽干,或午后潮热,颧红,失眠盗汗,五心烦热,舌红,苔少,脉细数。

(2)调护方法

1)药物调护选用沙参麦冬汤加减,以养阴清热,润肺止咳。宜饭前稍凉服。

2)针灸调护选取肺俞、膏肓俞、足三里、三阴交、太溪、阴郄等穴,用补法。

3)饮食调护宜滋补肺阴,常食梨、枇杷、桑葚、蜂蜜、百合、甲鱼、芝麻、银耳、芒果、罗汉果等,忌食辛辣、香燥食品,禁烟酒。可食沙参山药粥(沙参30g,山药60g,粳米适量,煮粥服食);糯米阿胶粥(阿胶10g烊化后加入糯米粥1碗,服食);或用沙参、麦冬煎水代茶饮。

4)生活调护注意卧床休息,避免劳累。适当进行户外活动,居处温度宜偏低,湿度略高。

喘证

喘证是以呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧为主要临床表现的病证,是许多急、慢性疾病过程中常见的症状。喘证分外感、内伤两个方面。病位在肺、肾,并与肝、脾二脏有相关,病甚可累及于心。基本病机为气机升降出入失常。

现代医学的喘息性支气管炎、支气管哮喘、肺部感染、肺气肿、肺结核、尘肺、心源性哮喘,以及癔病等疾病出现的呼吸困难、气息急促,均可参考本证辨证施护。

“护理原则”实喘者祛邪,虚喘者扶正。

“辨证施护”

1.风寒束肺

(1)症候喘息气促,咳嗽胸闷,痰多色白清薄,或伴恶寒发热,头痛无汗,苔薄白,脉浮紧。

(2)调护方法

1)药物调护选用麻黄汤加减,以疏风散寒,宣肺平喘。宜热服。外寒引动宿痰,用桂枝加厚朴杏子汤,以调和营卫,宣肺平喘。

2)针灸调护选取大椎、风门、定喘、肺俞、膻中、尺泽、列缺、合谷等穴,用泻法。

3)推拿调护点按定喘、风门、肺俞、肩中俞穴,直擦背部膀胱经,以温热为度。

4)饮食调护宜温热宣通,多食姜、葱白、淡豆豉、胡椒、杏子、洋葱、荔枝等;忌生冷、肥甘、鱼虾等食品。可用杏仁粥(杏仁10g,粳米适量煮粥服食)。

5)心理调护避免情志刺激,介绍有关疾病的知识,消除病人忧虑和精神紧张,树立治疗信心。

6)生活调护生活起居规律,防寒保暖,避免直接吹风,保护胸背部免受风寒侵袭。

7)对症调护喘证发作时,应半卧位,汗出过多,及时擦汗更衣。伴表证发热时,可用针刺或柴胡注射液降温,不宜物理降温。

2.风热袭肺

(1)症候喘促气粗,甚则鼻翼煽动,咳嗽,痰多色黄黏稠,身热烦躁,渴喜冷饮,汗出恶风,尿黄便秘,舌红,苔薄黄,脉浮数或滑数。

(2)调护方法

1)药物调护选用麻杏石甘汤加减,以祛风清热,宣肺平喘。宜轻煎温服。咯痰困难者,可给予牡油胶丸。喘剧者,可用中药清热化痰剂进行雾化吸入。

2)针灸调护选取肺俞、大椎、风门、膻中、中府、尺泽、列缺、合谷、丰隆等穴,喘重者加天突、定喘穴,用泻法。

3)推拿调护点按定喘、风门、肺俞、肩中俞穴,直擦背部膀胱经。

4)饮食调护宜清淡凉润,多食梨、藕、萝卜、枇杷、荸荠、柑橘、蜂蜜等;忌食辛辣、厚味食品,禁烟。可用菊花泡水代茶饮。

3.痰浊阻肺

(1)症候气喘咳嗽,痰涎涌盛,量多色白而黏,咯出不爽,胸满窒闷,口黏不渴,或恶心纳呆,舌苔白厚腻,脉滑。

(2)调护方法

1)药物调护选用二陈汤合三子养亲汤加减,以祛痰降逆,宣肺平喘。或用橘红化痰丸。

2)针灸调护选取肺俞、脾俞、膻中、中脘、内关、足三里、丰隆等穴,用平补平泻法。

3)推拿调护点按定喘、风门、肺俞、肩中俞、足三里、丰隆穴。

4)饮食调护宜清淡易消化,多食山药、茯苓、柑橘、薏苡仁、白萝卜、白扁豆等;忌食辛辣、生冷、肥甘食品。禁烟酒。可食薏苡仁粥(薏苡仁30g,粳米适量,煮粥服食)。或橘皮10g,泡水代茶饮。

5)对症调护排痰困难或不能排痰,可给予半夏露、复方甘草合剂,鼓励病人用力咳痰,或用中药雾化吸入使痰液易于排出。

4.气郁伤肺

(1)症候每因情志刺激,突然上气而喘,咽中如窒,胸闷胸痛,或失眠心悸,舌苔薄,脉弦。

(2)调护方法

1)药物调护选用五磨饮子,以行气疏肝,降逆平喘。宜饭后温服。

2)针灸调护选取肝俞、期门、膻中、尺泽、内关等穴,用泻法。

3)饮食调护宜清凉疏利,多食梨、荸荠、柑橘、萝卜、海蜇、芹菜等;忌食辛辣食品,禁烟酒。可常饮菊花茶。

4)心理调护加强精神护理,劝慰患者保持情绪平稳,心情愉悦,以免加重病情。

5.肺气虚

(1)症候喘促气短,气怯声低,咳声低弱,痰稀色白,自汗畏风,易于感冒,舌淡苔白,脉虚弱。

(2)调护方法

1)药物调护选用补肺汤合玉屏风散加减,以补肺益气定喘。或用蛤蚧定喘丸。

2)针灸调护选取肺俞、定喘、膏肓俞、膻中、太渊等穴,用补法,或加灸。

3)推拿调护横擦胸部及背部心俞、肺俞区域,以透热为度,按揉肺俞、肾俞、脾俞穴。

4)饮食调护宜清淡甘润,营养丰富,常食百合、白果、山药、茯苓等;忌辛辣、温燥及寒凉食品。可食山药茯苓粥(山药60g,茯苓15g,粳米适量,煮粥服食)。

6.肾气虚

(1)症候喘促日久,短气息促,呼多吸少,气不得续,动则喘甚,腰膝酸软,汗出肢冷,舌淡,苔白,脉沉弱。

(2)调护方法

1)药物调护选用人参胡桃汤合参蛤散加减,以补肾纳气。宜空腹温服。

2)针灸调护选取肾俞、定喘、命门、关元、气海、三阴交、太溪等穴,用补法,可加灸法。

3)推拿调护直擦背部督脉及横擦肾俞、命门穴,以透热为度,点按肾俞、肺俞穴。

4)饮食调护宜温补,常用山药、核桃、黑木耳、桑葚、莲子、白扁豆等,煮粥服食。忌食生冷、肥甘、油腻食品。可用紫衣胡桃肉10个,每晚睡前缓嚼,淡盐水送服。

肺痈

肺痈是由于热毒瘀结于肺,肺叶生疮,血败肉腐,形成脓疡的病证。以发热,咳嗽,胸痛,咯吐腥臭浊痰,甚则脓血相兼为主要临床表现。属于内痈之一。肺痈的发生与机体内在因素密切相关,病位在肺,成痈的病理基础主要在于热壅血瘀。病理性质主要属实、属热,病机主要是热毒壅肺,蓄热内蒸,热壅血瘀,热盛血败肉腐,化脓而成痈。

肺痈主要见于现代医学的肺脓肿。其他如化脓性肺炎、支气管扩张、肺坏疽、肺结核空洞等伴化脓性感染,出现肺痈为主要临床表现者,均可参考本证辨证施护。

“护理原则”清热解毒,化瘀排脓。

“辨证施护”

1.初期

(1)症候发热微恶寒,咳嗽,咯痰色白而黏,痰量由少渐多,胸痛,咳则痛甚,呼吸不利,口干鼻燥,舌苔薄黄或薄白,脉浮数而滑。

(2)调护方法

1)药物调护选用银翘散加减,以疏散风热,宣肺化痰。宜轻煎温服。可加鱼腥草以增强清热解毒之力。

2)针灸调护选取大椎、风门、肺俞、天突、膻中、曲池、内关、丰隆、内庭等穴,用泻法。

3)饮食调护宜清淡偏凉,多食新鲜水果和蔬菜,如梨、柿子、柑橘、木瓜、竹笋、蕨菜、紫菜等;忌肥甘、厚腻、辛辣食品。口干明显者,可用芦根、金银花煎汤代茶饮。

4)心理调护热情关怀病人,向病人做好病情演变的解释工作,以消除其思想顾虑,增强信心,积极配合治疗。

5)生活调护卧床休息,保持安静。居处保持一定的温度,防止复感外邪加重病情。

2.成痈期

(1)症候身热转甚,时时振寒,继则壮热恶热,汗出烦躁,咳嗽气急,胸满疼痛,转侧不利,吐痰黄稠,自觉喉间有腥味,口干咽燥,舌苔黄腻,脉滑数。

(2)调护方法

1)药物调护选用千金苇茎汤合如意金黄散加减,以清热解毒,化瘀消痈。宜空腹温服。可加鱼腥草、银花、蒲公英以增强清热解毒之力。

2)针灸调护选取大椎、肺俞、天突、膻中、曲池、内关、丰隆、内庭等穴,用泻法。

3)饮食调护宜用流质或半流质清淡饮食,多食水果汁、冬瓜汤、绿豆汤、芦根水等。

4)对症调护呼吸困难,给予半卧位。痰稠难咯者,用鱼腥草、金荞麦根各30g,煎水,雾化吸入。体温过高,可采用物理或药物降温。便秘者可通腑泄热,用大黄10g沸水泡服。

5)生活调护做好皮肤和口腔护理。汗出后应及时擦干更衣,吐痰后用黄芩水漱口,防止并发症。固定痰杯1只,定时消毒,更换水液。

3.溃脓期

(1)症候咳吐大量脓血痰,或如米粥,腥臭异常,时或咯血,胸中烦满而痛,甚则气喘不能卧,身热面赤,烦渴喜饮,舌质红或绛,苔黄腻,脉滑数或数实。

(2)调护方法

1)药物调护选用加味桔梗汤加减,以清热解毒,化瘀排脓。宜空腹温服。

2)饮食调护宜清淡,多食新鲜水果和蔬菜,如梨、柿子、柑橘、木瓜、竹笋、蕨菜、紫菜等,忌肥甘、厚腻、辛辣、硬固食品。可用鱼腥草、鲜芦根等,煎汤代茶饮。

3)对症调护向病人介绍排痰的意义和方法,指导其采取有利于引流的体位,以利于咯痰。协助病人翻身拍背,帮助排痰。如因痰液黏稠咯吐不易,可用鱼腥草、金银花各30g,煎水,雾化吸入。胸痛明显时,给予延胡索、川贝粉各1.5g吞服。痰血较多时给予川贝粉、三七粉各1.5g吞服。

4)生活调护加强居处空气流通,定期消毒。

4.恢复期

(1)症候身热渐退,咯吐脓血日减,痰液转稀,臭味不甚,咳嗽减轻,食欲改善,或有胸胁隐痛,难以平卧,面色少华,形瘦神疲,气短乏力,心烦潮热,自汗盗汗,口燥咽干,舌质红或淡红,苔薄,脉细或细数无力。

(2)调护方法

1)药物调护选用桔梗汤加减,以益气养阴,清肺排脓。宜凉服。

2)针灸调护选取肺俞、膏肓俞、足三里、孔最、阴郄、太溪等穴,用补法。

3)饮食调护宜润肺、生津、化痰,多食柑橘、梨、枇杷、萝卜、木瓜、竹笋、蕨菜、紫菜等,逐渐增加营养丰富荤类食品;忌食辛辣、油腻、厚味、香燥食品。可用鲜芦根60g,薏苡仁、百合各30g,煎汤代茶饮。

4)生活调护适当活动,但不宜过劳。体弱易感外邪,故要注意防寒保暖。