表111Manning评分法项目2分(正常)0分(异常)无应激试验(20分钟)曒2次胎动；胎心加速曒15bpm持续时间曒15秒<2次胎动；胎心加速<15bpm持续时间<15秒胎儿呼吸运动(30分钟)曒1次，持续时间曒30秒无，或持续时间<30秒胎动(30分钟)曒3次躯干和肢体活动连续出现计1次曑2次躯干和肢体活动肌张力曒1次躯干和肢体伸展复屈手指摊开合拢无活动肢体完全伸展伸展缓慢，部分复屈羊水量羊水暗区垂直直径曒2cm无或最大暗区垂直直径<2cm2.胎心率监护时，突然显示出慢而变异差的曲线，要判断是否与脉搏一致，以防监测到腹主动脉搏动误以为胎心音(如因各种原因导致心动过速的孕妇，心率达120次/分左右)。
3.为了避免发生仰卧位低血压综合征，监护中应采取半卧位。发现异常图形时，改变体位为左侧卧位。解除子宫对大血管的压迫，使回心血量得以恢复，如不见好转，改为右侧卧位，解除胎儿自体对脐带和胎盘的压迫，改善母体和胎盘循环。
4.缩宫素激惹试验(OCT)时，必须注意10分钟内有3次以上宫缩，每次宫缩持续时间大于30秒，如果宫缩不规律或宫缩强度弱，会增加OCT假阴性率。
5.胎儿生物物理监测如果显示不理想，可以休息后再监测或推动胎儿后再监测。
6.单靠一项监测异常即诊断胎儿窘迫，势必会增加剖宫产及阴道助产率，还需结合临床及其他多种监测方法，全面分析，准确判断，确保母婴平安。
二、胎盘功能检查
胎盘功能检查能间接判断胎儿状态，对胎儿进行孕期宫内监护，早期发现隐性胎儿窘迫，有助于及时采取相应措施，使胎儿在良好情况下生长发育，直至具有在宫外生活能力时娩出。
1.胎动胎动计数>30次/12小时为正常，若胎动计数<10次/12小时，或胎动过度频繁，提示胎儿宫内窘迫可能，间接反映胎盘功能下降情况。
2.缩宫素激惹试验(OCT)无应激试验无反应型需作OCT，OCT阳性提示胎盘功能减退。
3.B超行胎儿生物物理监测，对胎盘功能也有实用价值。
4.测定孕妇尿中雌三醇值24小时尿雌三醇高于15mg为正常值，10~15mg为警戒值，低于10mg为危险值。妊娠晚期多次测得尿中E3值<10mg，表示胎盘功能低下。尿雌激素/肌酐比值大于15为正常值，10~15为警戒值，小于10为危险值。
5.测定孕妇血清人胎盘生乳素(HPL)值采用放射免疫法，妊娠足月HPL值为4~11mg/L，若该值于妊娠足月低于4mg/L或突然降低50%，提示胎盘功能低下。
6.阴道脱落细胞检查舟状细胞成堆、无表层细胞、嗜伊红细胞指数(EI)<10%、致密核少者，提示胎盘功能良好；舟状细胞极少或消失、有外底层细胞出现、EI>10%、致密核多者，提示胎盘功能减退。
(三)检查注意事项1.自数胎动时，注意连续不间断胎动算一次胎动，自觉胎动次数减少时，应结合胎儿生物物理监测判断胎儿宫内情况。
2.雌三醇及胎盘生乳素值常需动态观察来判断胎盘功能。
三、胎儿成熟度检查
1.正确推算妊娠周数必须问清末次月经第1日的确切日期及月经周期是否正常，有无延长或缩短。必要时根据早孕反应出现时间和B超结果判定妊娠周数。
2.估算胎儿大小测量耻骨联合上子宫长度及腹围，简单易记的胎儿体重(g)估算方法为：子宫长度(cm)暳腹围(cm)暲200，根据先露部是否入盆、腹壁的厚度及羊水的多少适当进行加减。
3.B超胎头双顶径值>8.5cm，提示胎儿成熟。
4.胎儿肺成熟度监测(1)检测羊水：磷脂酰胆碱(卵磷脂)/鞘磷脂(L/S)比值>2，提示胎儿肺成熟。
(2)能测出磷酸酰甘油：提示胎儿肺成熟。
(3)行羊水泡沫试验：两管液面均有完整泡沫环，提示胎儿肺成熟。
5.检测羊水肌酐值该值不低于176.8毺mol/L，提示胎儿肾成熟。
6.检测羊水胆红素类物质值若用壳OD450测该值低于0.02，提示胎儿肝已成熟。
7.检测羊水淀粉酶值碘显色法测该值不低于450U/L，提示胎儿唾液腺成熟。
8.检测羊水含脂肪细胞出现率如达到20%，提示胎儿皮肤成熟。
四、胎儿先天畸形及遗传性疾病的宫内诊断
1.妊娠早期取绒毛或妊娠中期(16~20周)抽取羊水行染色体核型分析，了解染色体数目及结构改变。
2.B超检查无脑儿、脊柱裂及脑积水、唇腭裂儿等畸形胎儿。测定羊水中甲胎蛋白(AFP)，诊断开放性神经管缺陷畸形。
3.抽出羊水，进行羊水中各种酶的测定，诊断胎儿代谢缺陷病，如测定羊水内的17羟孕酮可诊断胎儿有无肾上腺性征异常综合征；测定羊水内甲状腺素及促甲状腺激素(TSH)诊断胎儿有无甲状腺功能低下；对有ABO血型不合、新生儿黄疸史的孕妇，测定羊水内血型物质或与血型相关的酶以鉴定胎儿血型；测定羊水上清液的糖胺聚糖以诊断高危黏多糖累积症胎儿。
4.抽取孕妇外周血提取胎儿细胞行遗传学检查。
5.行羊膜腔内胎儿造影，诊断胎儿体表畸形及泌尿系统、消化系统畸形。
（第五节）孕期营养
孕妇营养素缺乏可致母体虚弱，易发生各种妊娠合并症，如妊娠期贫血、妊娠期高血压疾病、甲状腺肿大，并可导致产科异常情况，如死产、流产、胎膜早破、宫缩乏力致产后出血等。另外，可影响胎盘结构与功能，从而减弱胎盘向胎儿输送营养成分的作用。某些营养素严重缺乏可致畸胎，一般营养缺乏可致胎儿生长受限、出生体重低、脑发育受影响、智力发育落后等。
一、热能
妊娠期孕妇体重平均增加12.5kg左右，每增加1g体重需热能0.9kJ(5kcal)，故每日需多增加1.25MJ(300kcal)。孕中、晚期体重每周增重0.45kg左右，表示热能供给恰当，不可低于0.4kg或超过0.5kg。体重增长过快，需防止妊娠期高血压或巨大胎儿的发生。孕前肥胖的妇女，孕期不要减肥。
二、蛋白质
妊娠期需蛋白质950g，如自孕中、晚期，每日需增加5g蛋白质，如蛋白质来源以植物性蛋白质为主，生物学价值在60g左右，则需增加8.3g。
孕期自尿中排出氨基酸较多，再加之消化吸收率的差别与个体差异，因此，我国规定孕中期每日多供给蛋白质15g，孕后期多供给蛋白质25g。
三、脂类
脂肪供热百分比为总热能的25%即可，注意少摄入富含饱和脂肪酸的畜肉、禽肉，多采用植物油。脂类对胎儿的脑及神经系统的发育至关重要。
脂质是脑及神经系统的主要成分，为胎儿脑固体物质的35%~60%。有约1/3的胎儿脑脂肪链是长链的亚油酸及亚麻酸。在胎儿脑发育过程中，若无适量的必需脂肪酸，将影响脑细胞的分裂及新生儿的智力。故孕妇每日应有3~6g的必需脂肪酸以及适量的磷脂与胆固醇，以保证胎儿神经系统正常发育，这些均可从干果中获取，多摄入富含磷脂的豆类、卵黄，对胆固醇不必过于限制。
四、糖类
摄入糖类可很快供给热能，尤其胎儿以葡萄糖为唯一的能量来源，因此消耗母体的葡萄糖较多，如果摄入不足，母体需动员体内脂肪分解，而脂肪氧化不完全时可产生酮体，酮体过多母亲可发生酮症酸中毒，又影响胎儿智能发育。糖类热能需60%。因此，以摄入淀粉类多糖为宜，不必直接摄入葡萄糖或过多蔗糖，以免血糖波动。
五、无机盐与微量元素
1.钙我国推荐的膳食钙供给量为孕中期每日1000mg，孕后期每日1500mg。足月胎儿体内共有32g钙，多于孕中、后期吸收入胎体，估计最后1个月每日要吸收450mg钙。为防止骨质疏松及妊娠期高血压疾病，都需要增加钙的摄入。因此每日供给1000mg或1500mg是必要的，除一般含钙高的牛奶、豆类、芝麻酱、海带、虾米皮之外，也可食用一些强化钙的食品。但大量钙会妨碍铁的吸收，有人给孕妇补充碳酸钙每日1000mg，12周后铁蛋白降低，故钙剂使用的品种、剂量、时间要恰当。牛奶和奶制品中的钙容易被吸收，应多饮用。
2.铁孕中期因血容量增加及胎儿需要，每日需铁3mg，孕后期为4mg。动植物混合性食物中的铁吸收率平均为10%，故需40mg/d。如为动物性食物，铁的吸收率可达20%，我国规定推荐孕妇铁供给量每日28mg，主张妊娠4个月开始口服硫酸亚铁0.3g或富马酸亚铁0.2g，每日1次。缺铁可致小细胞低色素性贫血，贫血严重时易发生妊娠期高血压疾病、贫血性心脏病、感染性疾病等。
3.锌一般成年妇女体内锌含量约为1.3g，妊娠期增至1.7g，除胎儿、胎盘、孕妇肝中锌含量增加外，羊水中含锌0.44毺g/ml，且随孕周增加而增加，羊水锌有抑菌效果。早产儿羊水中含锌低，重度子痫前期孕妇血清锌低于正常，缺锌可致子宫收缩无力，易致产后出血。锌与胎儿关系密切，孕妇严重缺锌者可致胎儿发生中枢神经系统畸形，中度缺锌可致胎儿生长受限，免疫功能差，大脑发育受阻。孕妇多以动物性食物中为锌的来源。我国推荐的孕妇锌供给量为每日20mg，孕妇血锌正常值为7.7~23.0毺mol/L。
4.碘孕妇甲状腺功能旺盛，甲状腺素与蛋白质合成有关，可促进胎儿生长发育，妊娠期碘摄入量不足，孕妇易发生甲状腺肿大，严重缺碘可致胎儿大脑与身体发育迟滞，导致克汀病。我国推荐的孕妇碘供给量为175毺g/d。妊娠中、后期以每周进食一次海带为宜。
六、维生素
1.维生素A孕期需较多维生素A，以维持胎儿正常生长发育与母体各组织的增长。我国孕妇视黄醇当量的摄入量约600毺g/d，其中90%来自球胡萝卜素，我国推荐的供给量为1000毺g视黄醇当量。孕妇维生素A不足的临床症状少见，但可见到暗适应时间延长。血清维生素A含量在0.7毺mol/L以下即为缺乏。
2.维生素D缺乏维生素D可致孕妇骨质软化、骨盆畸形。在孕妇有低钙症状，血中钙磷乘积低于40时，胎儿可有先天性佝偻病。一般孕妇血中25(OH)D3随孕期逐渐下降，故孕妇应多接受日光照射。我国推荐的孕妇每日膳食中维生素D供给量为10毺g。海鱼、禽、畜肝脏、蛋、奶中维生素D含量较多。
3.维生素E孕妇血浆中维生素E含量增高，可为正常非孕妇女血中维生素E含量的2倍，血维生素E水平与维生素A含量正相关。胎儿血中维生素E仅为母血含量的1/3，说明维生素E经胎盘传递受限。早产儿在产前维生素E储备不足，出生后肠道又不能很好吸收，易发生维生素E缺乏，出现贫血、水肿、皮肤红疹与脱皮症状，重者发生溶血性贫血。我国推荐的维生素E孕妇供给量为12mg/d。
4.B族维生素叶酸是B族维生素的一种，叶酸对于每一个细胞的分裂都是必要的，尤其对骨髓中血液红细胞的生成是必需的，孕期叶酸缺乏，容易发生胎儿神经管缺陷畸形及营养性贫血。我国推荐孕妇每日膳食中叶酸供给量为0.8mg。主张孕前3个月及孕早期服用叶酸，预防胎儿神经管缺陷畸形发生。
5.维生素C可促进胶原组织形成，维持骨骼、牙齿正常发育，参与叶酸转化为四氢叶酸的过程，并对铁的吸收有利，故孕期不能缺少。孕期维生素C需要量为80mg/d，目前城市孕妇维生素C摄入量已接近需要量，而农村孕妇摄入量仍在40mg/d左右。多吃蔬菜，可以增加维生素C摄入量。
（第六节）孕期用药
一、药物对胎儿的影响因素
1.药物性质药物的性质是指药物有什么药理作用、毒性和理化学特性，药物的功效是什么，药物在动物实验中有无致畸作用，药物是否容易通过胎盘等。脂溶性、离子化程度低及分子量小的药物容易经胎盘转运至胎儿。
2.用药时期根据胎儿对外源性有害物的敏感性，将胎儿在宫内的发育分为三个时期。
(1)全或无的效应时期：指受精至2周的胚胎。此期胚胎对药物高度敏感，极易受到药物的损害。但此期是以细胞分裂为主，分化程度不高，胚胎受损后可能造成的后果只有两种，一是胚胎严重受损，造成胚胎死亡而发生早期流产；二是受损不严重，胚胎可完全修复并继续发育，不发生后遗症，即全或无的效应。
(2)药物敏感时期：指胚胎发育的3~12周，胎儿对药物的敏感性极高，胚胎和胎儿各器官处于高度分化，迅速发育和形成阶段。药物在此期的影响可使某些系统和器官发生严重畸形。
(3)相对不敏感时期：指胚胎发育12周以后，胎儿对药物的敏感性降低，绝大多数系统和器官已经形成，器官在此期以生长和功能的发育为主。
但大脑和小脑皮质及泌尿生殖系统在此期仍在发育，继续分化，仍对一些药物敏感。所以在妊娠12周以后用药一般影响胎儿生长发育过程，使全身发育迟缓(包括中枢神经系统的发育)。
3.用药剂量药物效应及剂量有很大关系，小剂量的药物可能只造成暂时的机体损害，而大剂量的药物则可造成胚胎死亡或永久的机体损害。
用药时间愈长，重复使用都会加重对胚胎或胎儿的损害。药物的量除了取决于服用量外，还取决于通过胎盘的量。
4.机体对药物的亲和性因遗传素质不同，所以对药物的反应也不尽相同。如人类较小鼠对沙利度胺(反应停)的敏感性强60倍，比大鼠敏感性强100倍。所以，动物的致畸试验对人只能作为参考。
二、药物的分类
根据药物可能对胚胎和胎儿的危害性，美国药物和食品管理局对药物进行危害性等级分类，分类标准如下。
1.A类在有人类作为对照组的研究中未见对胎儿有危害，是最安全的一类药物。如维生素E、叶酸等。
2.B类动物试验显示对胎仔有危害，但临床研究未能证实；或动物试验未发现有致畸作用，但无临床验证资料。多种临床常用药属此类，例如红霉素、青霉素、克林霉素、甲硝唑等。
3.C类仅在动物实验证实对胎仔有致畸或杀胚胎作用，但在人类缺乏研究资料证实。此类药物只有在权衡了对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后方可应用。如庆大霉素、氯霉素、磺胺类药物等。
4.D类临床有一定资料表明对胎儿有危害的迹象，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，如孕妇有严重疾病或受到死亡威胁急需用药时，可考虑应用。
5.X类动物验证和临床研究均表明它可使胎儿异常。此类药物禁用于妊娠期妇女。
三、对胎儿有不良影响的药物
有些药物已证明对胚胎和胎儿有致畸作用，不可用于妊娠期，如表112。
四、妊娠期用药的选择
(一)抗感染药
1.抗菌药物